Одна капсула содержит

активное вещество -  циклоспорин  25 мг, 50 мг и 100 мг,

вспомогательные вещества: макроголглицерол гидроксистеарат / полиоксил 40 (масло касторовое гидрогенизированное), масла кукурузного моно-ди-триглицериды,  спирт этиловый безводный, пропиленгликоль, DL-α-токоферол,

желатиновая оболочка: желатин, пропиленгликоль, глицерин 85%, остаточные растворители¹, титана диоксид (Е 171), железа оксид черный (Е 172),

состав красных чернил: кислота карминовая (Е 120), алюминия хлорид гексагидрат, натрия гидроксид, пропиленгликоль, гипромеллоза/гидроксипропилметилцеллюлоза 2910, изопропанол, вода очищенная.

¹ - Этанол, проникающий в оболочку из раствора, и вода, остающаяся в оболочке капсулы после высушивания.

Фармакокинетика

Сандиммун^® Неорал^® – лекарственная форма активного компонента циклоспорина в виде микроэмульсии, что в отличие от препарата Сандиммун^® позволяет уменьшить вариабельность фармакокинетических параметров.

У препарата Сандиммун^® Неорал^®, по сравнению с препаратом Сандиммун^®, более выражена прямо пропорциональная зависимость эффектов от  дозы, более постоянный профиль абсорбции и менее выражена зависимость от приема пищи и суточных биоритмов. Эти свойства снижают вариабельность фармакокинетики циклоспорина в организме пациента и повышают корреляционную связь между базальной концентрацией препарата и его системным воздействием. Поддерживающая терапия препаратом Сандиммун^® Неорал^® обеспечивает более постоянное действие циклоспорина в течение дня, а также на протяжении всего лечения.

В крови 33-47% циклоспорина находятся в плазме, 4-9% в лимфоцитах, 5-12% в гранулоцитах и 41-58% в эритроцитах. Связывание с белками плазмы (преимущественно липопротеинами) составляет примерно 90%.

Циклоспорин в значительной степени подвергается биотрансформации, в результате чего образуется примерно 15 метаболитов. Препарат выводится преимущественно с желчью и только 6% введенной перорально дозы выводится с мочой (в неизмененном виде выводится только 0,1%).

Период полувыведения циклоспорина весьма вариабелен, что зависит от применяемого метода определения и обследуемого контингента больных. Значения Т_1/2  6,3 - 20,4 ч.

Фармакокинетика в особых группах пациентов

Пациенты пожилого возраста

Данные об абсорбции препарата Сандиммун^® Неорал^®  у пациентов пожилого возраста отсутствуют. Распределение циклоспорина у таких пациентов не отличается от распределения у пациентов среднего возраста.

Почечная недостаточность

Почечная недостаточность не влияет значительно на фармакокинетику, поскольку выведение циклоспорина в основном происходит с желчью.

Печеночная недостаточность

Печеночная недостаточность замедляет выведение циклоспорина. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени необходимо проводить тщательный мониторинг уровня креатинина в сыворотке и уровня циклоспорина в крови с соответствующей коррекцией дозы.

Нефротический синдром

Пероральный прием препарата пациентами с нефротическим синдромом не влияет на фармакокинетику. Коррекция дозы в таких случаях не требуется.

Фармакодинамика

Циклоспорин (циклоспорин А) представляет собой циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислот. Циклоспорин является сильнодействующим иммуносупрессивным препаратом, который  увеличивает время жизни аллогенных трансплантатов кожи, сердца, почек, поджелудочной железы, костного мозга, тонкого кишечника, легких. Циклоспорин подавляет развитие клеточных реакций в отношении аллотрансплантата, реакции  гиперчувствительности замедленного типа, аллергический энцефаломиелит, артрит, обусловленный адъювантом Фройнда, реакции “трансплантат против хозяина” (РТПХ) и зависимое от Т-лимфоцитов образование антител. На клеточном уровне он подавляет образование и высвобождение лимфокинов, включая интерлейкин 2 (фактор роста Т-лимфоцитов). Циклоспорин блокирует лимфоциты в состоянии покоя в фазе G₀ или G₁ клеточного цикла и подавляет антиген-зависимое высвобождение лимфокинов активированными Т-лимфоцитами. Циклоспорин действует на лимфоциты специфично и обратимо.

• Трансплантация

Трансплантация солидных органов

• предупреждение отторжения трансплантата после пересадки солидных органов
• лечение отторжения трансплантата у больных, ранее получавших другие иммуносупрессивные препараты

Трансплантация костного мозга

• предупреждение отторжения трансплантата после пересадки костного мозга и стволовых клеток
• предупреждение и лечение болезни “трансплантат против хозяина”
• Нетрансплантационные показания

Эндогенный увеит

• активный, угрожающий зрению, средний или задний увеит неинфекционной этиологии в случаях, когда традиционное лечение не оказало эффекта или в случаях развития тяжелых побочных эффектов
• увеит Бехчета с повторными приступами воспаления с вовлечением сетчатки

Нефротический синдром

• стероидозависимый и стероидорезистентный нефротический синдром у взрослых, обусловленный патологией клубочков, такой как нефропатия минимальных изменений, очаговый и сегментарный гломерулосклероз, мембранозный гломерулонефрит
• для индукции и поддержания ремиссии при нефротическом синдроме.
• для поддержания ремиссии, вызванной стероидами, что позволит их отменить

Ревматоидный артрит

• тяжелые формы активного ревматоидного артрита

Псориаз

• тяжелые формы псориаза, когда традиционная терапия неэффективна или невозможна

Атопический дерматит

• тяжелые формы атопического дерматита, когда требуется системная терапия

• повышенная чувствительность к циклоспорину или к любым вспомогательным веществам препарата
• комбинация с препаратами, содержащими зверобой продырявленный (Hypericum Perforatum)
• комбинация с препаратами, которые являются эффлюксными транспортерами Р-гликопротеина и белками-транспортерами органических анионов, повышение концентрации в плазме которых приводит к серьезным и/или жизнеугрожающим состояниям, например, бозентан, дабигатран этексилат и алискирен
• детский и подростковый возраст до 18 лет

Пищевые взаимодействия

При одновременном применении пищи с высоким содержанием жиров или грейпфрутового сока повышается биодоступность циклоспорина.

Нерекомендованное лекарственное взаимодействие при сопутствующем применении

Во время лечения циклоспорином вакцинация может быть менее эффективной, а использования живых ослабленных вакцин следует избегать.

Лекарственные взаимодействия

С осторожностью следует назначать циклоспорин и калийсберегающие препараты (например, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II) или препараты, содержащие калий, так как это может привести к значительному увеличению уровня калия в сыворотке крови.

После одновременного применения циклоспорина и лерканидипина AUC лерканидипина возрастает втрое, а AUC циклоспорина увеличивается на 21%. Поэтому одновременное применение циклоспорина и лерканидипина рекомендуется назначать с осторожностью.

Циклоспорин является сильнодействующим ингибитором гликопротеина (Pgp) и может увеличить уровни в крови сопутствующих препаратов, являющихся субстратами Pgp, таких как алискирен. Одновременное применение циклоспорина и алискирена не рекомендовано.

Следует избегать одновременного применения циклоспорина с дабигатраном или бозентаном.

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении циклоспорина и метотрексата у больных ревматоидным артритом в виду риска развития нефротоксической синергии.

Ряд препаратов увеличивает или уменьшает концентрацию циклоспорина в плазме или цельной крови путем конкурирующего ингибирования или индукции действия ферментов печени, особенно CYP3A4, участвующих в метаболизме и выведении циклоспорина.

Если сопутствующего применения препаратов, взаимодействующих с циклоспорином, нельзя избежать, следует принять во внимание следующие основные рекомендации:

• У пациентов с трансплантатом: требуется частое измерение уровня циклоспорина в крови и, при необходимости, коррекция его дозы,  особенно во время назначения или отмены сопутствующего препарата.
• У пациентов без трансплантата: необходимость мониторинга уровня циклоспорина в крови сомнительна, так как взаимосвязь между уровнем в крови и клиническими эффектами не отчетлива. Если препараты, повышающие уровень циклоспорина, принимаются пациентом одновременно, то более необходимы частая оценка функции почек и тщательный контроль за побочными эффектами циклоспорина, чем измерение уровня циклоспорина в крови.

Препараты, снижающие концентрацию циклоспорина

Предполагается, что все индукторы CYP3A4 и/или Р-гликопротеина снижают концентрацию циклоспорина. Примеры препаратов, снижающих уровень циклоспорина: барбитураты, карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин, нафциллин, сульфадимидин внутривенно, пробукол, орлистат, препараты, содержащие зверобой, тиклопидин, сульфинпиразон, тербинафин, бозентан.

Препараты, содержащие зверобой, не должны применяться совместно с препаратом Сандиммун^® Неорал^® ввиду риска снижения уровня циклоспорина в крови и, следовательно, снижения эффективности.

Рифампицин индуцирует метаболизм циклоспорина в кишечнике и печени. Может потребоваться увеличение дозы циклоспорина в 3-5 раз при одновременном применении с рифампицином.

Октреотид уменьшает всасывание циклоспорина при приеме внутрь и может потребоваться увеличение дозы циклоспорина на 50% или переход на внутривенное применение.

Препараты, увеличивающие концентрацию циклоспорина

Все ингибиторы CYP3A4 и/или Р-гликопротеина могут приводить к увеличению концентрации циклоспорина. Например: никардипин, верапамил, метоклопрамид, пероральные контрацептивы, даназол, метилпреднизолон (в высоких дозах), аллопуринол, амиодарон, холиевая кислота и ее производные, ингибиторы протеазы, иматиниб, колхицин, нефазодон.

Антибиотики-макролиды: эритромицин может увеличить экспозицию циклоспорина в 4-7 раз, иногда приводящую к нефротоксичности. Сообщалось о том, что кларитромицин увеличивал экспозицию циклоспорина  вдвое. Азитромицин увеличивает уровень циклоспорина примерно на 20%.

Азольные антибиотики: кетоконазол, флуконазол, итраконазол и вориконазол могут более, чем вдвое увеличивать экспозицию циклоспорина.

Верапамил увеличивает концентрацию циклоспорина в крови в 2-3 раза.
Одновременное применение с телапревиром привело к увеличению примерно в 4,64 раза экспозиции нормализованной дозы циклоспорина (AUC).
Амиодарон существенно увеличивает концентрацию циклоспорина в плазме одновременно с увеличением содержания креатинина в сыворотке. Это взаимодействие может произойти в течение длительного времени после прекращения приема амиодарона из-за его очень длительного периода полураспада (около 50 дней).

Сообщалось, что даназол увеличивает концентрацию циклоспорина в крови примерно на 50%.

Дилтиазем (в дозе 90 мг/сут) может увеличить концентрацию циклоспорина в плазме до 50%.

Иматиниб увеличивает экспозицию циклоспорина и Cmax примерно на 20%.

Взаимодействия, приводящие к потенциально повышенной нефротоксичности

Необходимо проводить тщательный мониторинг функции почек (в частности уровня креатинина в сыворотке) у пациентов, одновременно принимающих препараты, которые могут вызвать своим синергическим действием нефротоксичность. В случае значительного почечного нарушения необходимо уменьшить дозировку другого препарата или рассмотреть альтернативное лечение.

Препараты, которые могут вызвать нефротоксическую синергию: аминогликозиды (включая гентамицин и тобрамицин), амфотерицин В, ципрофлоксацин, ванкомицин, триметоприм (+ сульфаметоксазол), НПВП (включая диклофенак, напроксен, сулиндак), мелфалан, антагонисты гистаминовых Н₂-рецепторов (например, циметидин, ранитидин), метотрексат.

Следует избегать совместного применения такролимуса, так как повышается риск развития нефротоксичности.

Одновременное применение диклофенака и циклоспорина приводит к значительному росту биодоступности диклофенака с возможным развитием почечной недостаточности, которая носит обратимый характер. Увеличение биодоступности диклофенака предположительно вызвано снижением его метаболизма при «первом прохождении» через печень. Одновременное применение циклоспорина и НПВП, имеющих низкий эффект «первого прохождения» (например, ацетилсалициловая кислота), как правило, не приводит к увеличению их биодоступности. Нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты являются средствами с выраженным эффектом «первого прохождения» (например, диклофенак), и их следует принимать в меньших дозах, чем пациентам, не получающим Сандиммун^® Неорал^®.

Сообщалось об отдельных случаях значительного, обратимого нарушения функции почек у реципиентов трансплантата (с соответствующим увеличением креатинина в сыворотке крови) после одновременного применения производных фиброевой кислоты (например, безафибрат, фенофибрат). Поэтому необходимо тщательно следить за функцией почек у этих пациентов. В случае значительного ухудшения функции почек совместное применение препаратов должно быть исключено.

Другие значимые взаимодействия с лекарственными средствами

Одновременное применение нифедипина и циклоспорина может привести к увеличению числа случаев гиперплазии десен по сравнению с применением только одного циклоспорина.

Циклоспорин может также снижать клиренс дигоксина, колхицина, преднизолона, ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы (статинов), этопозида, алискирена, бозентана или дабигатрана.

У пациентов, получавших дигоксин, наблюдалась серьезная дигиталисная интоксикация  в течение нескольких дней, когда было начато лечение циклоспорином. Потенциально циклоспорин может усиливать такие токсические эффекты колхицина, как миопатия и нейропатия, особенно у пациентов с нарушением функции почек. Если дигоксин или колхицин назначают одновременно с циклоспорином, необходим тщательный клинический мониторинг для ранней диагностики токсичности дигоксина или колхицина, снижения дозы или отмены препарата.

При применении циклоспорина у пациентов, одновременно принимавших ловастатин, симвастатин, аторвастатин, правастатин, розувастатин, питавастатин и, редко, флувастатин, наблюдались случаи развития миотоксичности, включая боли в мышцах и слабость, миозит и рабдомиолиз. При одновременном применении с циклоспорином дозу этих статинов следует снизить в соответствии с указаниями, приведенными в соответствующей инструкции по применению. Терапия статинами может быть временно отменена или приостановлена ​​у пациентов с симптомами миопатии или у пациентов с факторами риска развития тяжелых нарушений функции почек, включая вторичную почечную недостаточность, развившуюся вследствие рабдомиолиза.

При одновременном применении эверолимуса или сиролимуса и полных доз циклоспорина в виде микроэмульсии повышается сывороточный креатинин. Этот эффект часто обратим при уменьшении доз циклоспорина. Эверолимус и сиролимус незначительно влияют на фармакокинетику циклоспорина. Одновременное применение циклоспорина значительно увеличивает концентрацию эверолимуса и сиролимуса в крови.

Циклоспорин также может увеличивать плазменные уровни репаглинида, увеличивая риск возникновения гипогликемии.

При одновременном применении с бозентаном циклоспорин увеличивает уровни бозентана в плазме крови.

После одновременного применения циклоспорина и алискирена, Cmax алискирена увеличилась примерно в 2,5 раза и AUC примерно в 5 раз. Тем не менее, фармакокинетический профиль циклоспорина  существенно не меняется.

Одновременное применение дабигатрана и циклоспорина приводит к увеличению уровня дабигатрана в плазме крови в связи с P-gp ингибиторующей активностью циклоспорина. Дабигатран имеет узкий терапевтический индекс и увеличение уровня в плазме крови может быть ассоциировано с повышенным риском кровотечения.

Введение многократных доз амбрисентана и циклоспорина приводило примерно к 2-х кратному увеличение экспозиции амбрисентана, а экспозиция циклоспорина была увеличена незначительно (примерно на 10%).

Значительное повышается экспозиция антибиотиков группы антрациклина (например, доксорубицина, митоксантрона,  даунорубицина) у онкологических больных  при одновременном внутривенном применении антибиотиков группы антрациклина и очень высоких доз циклоспорина.

Препарат Сандиммун^® Неорал^® должен назначаться только врачами, имеющими опыт проведения иммуносупрессивной терапии и возможность обеспечить адекватное наблюдение за больным, включая регулярное полное физикальное обследование, измерение артериального давления и контроль лабораторных показателей безопасности. Наблюдение за больными, перенесшими трансплантацию и получающими препарат, следует проводить только в тех учреждениях, которые обеспечены обученным медицинским персоналом, адекватными лабораторными и прочими ресурсами. Врач, ответственный за поддерживающую терапию, должен получать полную информацию по ведению больного.

Лимфомы и другие новообразования

Как и другие иммуносупрессоры, циклоспорин увеличивает риск развития лимфом и других новообразований, особенно кожи. Повышенный риск, очевидно, связан со степенью и продолжительностью иммуносупрессии, а не с использованием конкретных агентов. Применение иммуносупрессантов в комплексе (включая циклоспорин) требует соблюдения осторожности, помня о вероятности развития лимфопролиферативных нарушений и опухолей солидных органов, иногда приводящими к летальным исходам.

Ввиду потенциального риска развития кожных новообразований, пациенты, принимающие препарат Сандиммун^® Неорал^®, в частности, для лечения псориаза или атопического дерматита, должны избегать избыточного воздействия солнечного излучения и не должны получать сопутствующую ультрафиолетовую или ПУВА фото-химиотерапию.

Инфекции

Как и при применении других иммуносупрессоров, применение циклоспорина приводит к развитию различных бактериальных, грибковых, паразитарных и вирусных инфекций, часто с участием оппортунистических патогенов. У пациентов, получающих циклоспорин, активировалась  латентная полиомавирусная инфекция, которая может привести к возникновению нефропатии, связанной с полиомавирусом (PVAN), в частности,  к вирусной нефропатии (BKVN) с  БК (бациллой Коха), или к прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, связанной с JC-вирусом (PML). Эти состояния обусловлены высокой общей нагрузкой иммунодепрессивными препаратами. Развитие таких состояний следует принимать во внимание при дифференциальной диагностике причин нарушений функции почек и нервной системы пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию. Сообщалось о серьезных и/или летальных последствиях.  BKVN может вызвать отторжение трансплантата. Учитывая потенциальную опасность эти инфекции для жизни больного следует использовать эффективные профилактические и терапевтические мероприятия, особенно в случаях длительного применения комбинированной иммуносупрессивной терапии.

Почечная токсичность

В течение первых нескольких недель лечения препаратом Сандиммун^® Неорал^® частым и потенциально серьезным осложнением является повышение уровня сывороточного креатинина и мочевины. Эти функциональные изменения зависят от дозы и имеют обратимый  характер; обычно показатели возвращаются к норме при снижении дозы. У некоторых пациентов длительное применение препарата может привести к появлению структурных изменений в почках (например, гиалиноз артериол, трубчатая атрофия и интерстициальный фиброз), которые следует отличать от признаков хронического отторжения у пациентов с трансплантированной почкой. Поэтому требуется частый мониторинг функции почек в соответствии с местными рекомендациями по данному показанию.

Гепатотоксичность

Препарат Сандиммун^® Неорал^® также может вызывать дозозависимое повышение уровня билирубина и ферментов печени в сыворотке, которое носит обратимый характер. Сообщалось о гепатотоксичности и нарушении функции печени, включая холестаз, желтуху, гепатит и печеночную недостаточность. В большинстве случаев речь шла о пациентах, у которых были значимые сопутствующие заболевания, основные патологические состояния и другие факторы риска, включая инфекционные осложнения и одновременное лечение препаратами с гепатотоксическим потенциалом. В некоторых случаях, преимущественно у пациентов с трансплантатами, сообщалось о летальных исходах.

Необходимо проводить  тщательный регулярный контроль соответствующих показателей функции печени; при необходимости следует снизить дозу в случае отклонения этих показателей от нормы.

Пациенты пожилого возраста (65 лет и старше)

Необходимо особенно тщательно контролировать функцию почек у пациентов пожилого возраста.

Определение уровня циклоспорина в крови

Уровни циклоспорина в крови предпочтительно определять с использованием специфических моноклональных антител (определение количества неизмененного препарата) или использовать высокоэффективную жидкостную хроматографию (ВЭЖХ). При количественном определении в плазме или сыворотке нужно применять стандартный метод разделения (время и температура).

У реципиентов с трансплантированной печенью контроль уровней циклоспорина в крови в начале лечения нужно проводить с помощью только специфических моноклональных антител, или с помощью параллельных определений с использованием специфических и неспецифических моноклональных антител, чтобы обеспечить соответствующую степень иммуносупрессии.

Нужно помнить, что уровень циклоспорина в крови, плазме или сыворотке является только одним из многих факторов, влияющих на клиническое состояние пациента. Поэтому результаты следует рассматривать лишь как рекомендации по лечению в контексте целого ряда других клинических и биохимических показателей.

Для нетрансплантационных пациентов рекомендуется периодический мониторинг концентрации циклоспорина в крови, например, в случаях совместного применения препарата Сандиммун^® Неорал^® с веществами, которые могут вмешиваться в фармакокинетику циклоспорина, или необычной клинической реакции (например, недостаточная эффективность или повышенная непереносимость препарата, такая как почечная дисфункция).

Контроль артериального давления

В ходе лечения препаратом Сандиммун^® Неорал^® следует регулярно контролировать показатели артериального давления. Если выявляется артериальная гипертензия, следует провести соответствующее лечение для снижения артериального давления. Предпочтение следует отдавать антигипертензивному средству, не влияющему на фармакокинетику циклоспорина, например, исрадипину.

Изменения в лабораторных показателях

Были отдельные сообщения о незначительном обратимом повышении липидов в крови. Уровни липидов необходимо измерять до и через один месяц после начала лечения. При обнаружении повышенного уровня липидов необходимо уменьшить долю жиров в рационе и, если нужно, рассмотреть возможность снижения дозы.

При приеме циклоспорина увеличивается риск развития гиперкалиемии, особенно у пациентов с почечной дисфункцией. С осторожностью назначают циклоспорин в комбинации с калийсберегающими препаратами (например, с калийсберегающими диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами рецепторов ангиотензина II) или препаратами, содержащими калий, или если пациенты находятся на диете, богатой калием. В таких случаях рекомендуется контролировать уровень калия.

Прием циклоспорина повышает клиренс магния, что может привести к развитию симптоматической гипомагниемии, прежде всего в перитрансплантационный  период. В течение перитрансплантационного периода рекомендуется контролировать уровень магния в сыворотке крови, прежде всего, если имеются неврологические симптомы. Если необходимо, дополнительно следует назначить препараты магния.

При лечении больных с гиперурикемией необходима осторожность.

Живые аттенуированные вакцины

Во время лечения препаратом Сандиммун^® Неорал^® вакцинация может оказаться менее эффективной. Следует избегать применения живых аттенуированных вакцин.

Взаимодействия при сопутствующем применении других лекарственных средств

Лекарственные взаимодействия

Следует проявлять осторожность при совместном применении циклоспорина с препаратами, которые приводят к значимому повышению или снижению концентрации циклоспорина в плазме крови путем подавления или активации CYP3A4 и/или P-гликопротеина.

Тщательный мониторинг нефротоксичности следует проводить при совместном назначении циклоспорина с активными веществами, повышающими уровень циклоспорина, либо демонстрирующими нефротоксический эффект синергии.

Следует избегать одновременного использования циклоспорина и такролимуса.

Циклоспорин является ингибитором CYP3A4, мультилекарственного  эффлюксного транспортного P-гликопротеина и транспортных протеинов органических анионов, и может повышать концентрацию сопутствующих препаратов в плазме крови, являющихся субстратами этого фермента и/или транспортеров. Циклоспорин с осторожностью назначают вместе с такими препаратами либо следует избегать их одновременного приема. Циклоспорин приводит к повышению воздействия ингибиторов редуктазы HMG-CoA (статинов). При одновременном приеме с циклоспорином дозировку статинов необходимо уменьшить; следует избегать использования определенных видов статинов, в соответствии с инструкцией по применению. Терапию статинами следует приостановить или прекратить у пациентов с признаками или симптомами миопатии, или имеющих факторы риска, предрасполагающие к тяжелому поражению почек, включая почечную недостаточность, вторичную по отношению к рабдомиолизу.

После совместного приема циклоспорина и лерканидипина площадь под кривой (AUC) лерканидипина увеличивалась в три раза, а AUC циклоспорина увеличивалась на 21%. Таким образом, следует избегать одновременного приема циклоспорина и лерканидипина. Прием циклоспорина через 3 часа после лерканидипина не приводил к изменениям AUC лерканидипина, при этом AUC циклоспорина увеличивалась на 27%. Таким образом, данные препараты должны использоваться вместе с осторожностью, с интервалом не менее 3 часов.

Специальные вспомогательные вещества: этанол

Препарат Сандиммун^® Неорал^® содержит приблизительно 12 % этанола. При применении препарата у беременных или кормящих женщин, у пациентов с заболеванием печени или эпилепсией, у больным алкоголизмом следует учесть, что в составе препарата Сандиммун^® Неорал^® содержится этанол.

Препарат Сандиммун^® Неорал^® содержит гидрогенизированное касторовое масло, которое может привести к расстройству желудка и диарее.

Влияние УФ-излучения

Из-за потенциального риска возникновения злокачественных изменений кожи, пациенты, получающие Сандиммун^® Неорал^®,  в частности те, кто проходит лечение псориаза или атопического дерматита,  должны быть предупреждены о вреде чрезмерного пребывания на солнце без надлежащей защиты и не должны одновременно получать ультрафиолетовое излучение типа В или ПУВА терапию (псораленоультрафиолетовое облучение).

Дополнительные меры предосторожности при показаниях, не связанных с транстплантацией

Больные с нарушенной функцией почек (за исключением больных с нефротическим синдромом с допустимой степенью нарушения функции почек), неконтролируемой артериальной гипертонией, неконтролируемыми инфекциями и любыми видами злокачественных опухолей не должны получать препарат Сандиммун^® Неорал^®.

Перед началом лечения должна быть установалена базовая оценка функции почек, по крайней мере в двух измерениях СКФ. Почечная функция должна регулярно оцениваться на протяжении терапии, для коррекции дозы.

Меры предосторожности при эндогенном увеите

Пациентам с неврологическим синдромом Бехчета следует назначать Сандиммун^® Неорал^® с осторожностью. Неврологический статус этих пациентов  следует тщательно контролировать.

Меры предосторожности при нефротическом синдроме

Для больных с исходно нарушенной функцией почек начальная доза составляет 2,5 мг/кг в сутки. Необходимо обеспечить тщательный контроль состояния этих больных.

Из-за изменений функции почек, обусловленных нефротическим синдромом, у некоторых больных бывает трудно выявить нарушение функции почек, вызванное препаратом Сандиммун^® Неорал^®. Это объясняет то, что в ряде случаев связанные с препаратом Сандиммун^® Неорал^® структурные изменения в почках наблюдались без повышения креатинина сыворотки. Биопсия почки показана больным стероидозависимой нефропатией минимальных изменений, получавшим поддерживающую терапию препаратом Сандиммун^® Неорал^® более года.

В редких случаях у больных с нефротическим синдромом, лечившихся иммуносупрессорами (в т.ч. циклоспорином), отмечалось появление злокачественных опухолей (включая лимфому Ходжкина).

Меры предосторожности при ревматоидном артрите

После 6 месяцев терапии необходимо оценивать функцию почек каждые 4-8 недель в зависимости от стабильности основного заболевания, наличия сопутствующей терапии и сопутствующих заболеваний. Более частый контроль необходим при повышении дозы препарата Сандиммун^® Неорал^®, при назначении сопутствующей терапии нестероидными противовоспалительными препаратами или повышении их дозы.

Прекращение терапии препаратом Сандиммун^® Неорал^® необходимо, если во время лечения развивается гипертензия, неконтролируемая соответствующей терапией.

Как и при другом длительном иммуносупрессивном лечении, следует помнить о повышении риска возникновения лимфопролиферативных нарушений. Особую осторожность следует соблюдать при использовании препарата Сандиммун^® Неорал^® в комбинации с метотрексатом.

Меры предосторожности при псориазе

Прекращение лечения рекомендуется, если во время лечения препаратом Сандиммун^® Неорал^® возникает неконтролируемая соответствующей терапией артериальная гипертензия.

Назначение препарата Сандиммун^® Неорал^® больным пожилого возраста возможно только в случаях инвалидизирующего псориаза, при этом необходим тщательный контроль функции почек.

У больных псориазом, получающих лечение препаратом Сандиммун^® Неорал^®, как и при другом длительном иммуносупрессивном лечении, сообщалось о возникновении злокачественных новообразований, особенно кожи. При наличии поражений кожи, не типичных для псориаза, и при подозрении на их злокачественность или предраковое состояние, следует провести биопсию до начала лечения препаратом Сандиммун^® Неорал^®. Лечение препаратом Сандиммун^® Неорал^® больных со злокачественными или предраковыми поражениями возможно только после соответствующего лечения этих поражений и при отсутствии альтернативной эффективной терапии.

У нескольких больных псориазом, получавших лечение препаратом Сандиммун^® Неорал^®, отмечались лимфопролиферативные заболевания. В этих случаях требовалась немедленная отмена препарата. Пациенты, принимающие препарат Сандиммун^® Неорал^®, не должны получать сопутствующую ультрафиолетовую или ПУВА фото-химиотерапию.

Меры предосторожности при атопическом дерматите

Прекращение лечения рекомендуется, если во время лечения препаратом Сандиммун^® Неорал^® возникает неконтролируемая соответствующей терапией артериальная гипертензия.

Назначение препарата Сандиммун^® Неорал^® больным пожилого возраста возможно только в случаях тяжелой формы атопического дерматита, при этом необходим тщательный контроль функции почек.

Доброкачественная лимфоаденопатия обычно связана с приливами при атопическом дерматите и неизменно проходит самостоятельно или при общем улучшении течения заболевания. Лимфоаденопатию, появившуюся на фоне лечения циклоспорином, следует регулярно контролировать. Лимфоаденопатия, сохраняющаяся несмотря на уменьшение активности заболевания, должна быть подвергнута биопсии для исключения лимфомы.

Активное течение простого герпеса следует вылечить перед началом лечения препаратом Сандиммун^® Неорал^®. Появление простого герпеса не является причиной для отмены препарата, если лечение уже начато, за исключением тяжелых случаев.

Кожные инфекционные заболевания, вызванные золотистым стафилококком  (Staphylococcus aureus), не являются абсолютным противопоказанием для терапии Сандиммуном Неоралом, но должны контролироваться соответствующими антибактериальными препаратами. Следует избегать назначения эритромицина внутрь, поскольку он повышает концентрацию циклоспорина в крови, но при отсутствии альтернативной терапии рекомендуется тщательно контролировать концентрацию циклоспорина в крови, почечную функцию и наличие побочных эффектов циклоспорина.

Пациенты, принимающие препарат Сандиммун^® Неорал^®, не должны получать сопутствующую ультрафиолетовую или ПУВА фото-химиотерапию.

Беременность и период лактации

Для женщин детородного возраста специальные рекомендации отсутствуют.

Исследования in vivo показали, что препарат имеет токсическое воздействие на репродуктивную функцию.

Опыт применения препарата Сандиммун^® Неорал^® у беременных женщин ограничен. Беременные женщины, получающие после трансплантации иммуносупрессивную терапию циклоспорином или схемами, включающими циклоспорин, имеют повышенный риск преждевременных родов (<37 недель). Имеется ограниченное число наблюдений у детей (до достижения ими возраста до 7 лет) подверженных действию циклоспорина в период внутриутробного развития.  Функции почек и АД у этих детей были в норме.

Однако адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, поэтому Сандиммун^® Неорал^® не следует применять в период беременности, за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Содержание этанола в составе препарата Сандиммун^® Неорал^® должно быть принято во внимание.

Циклоспорин проникает в грудное молоко. Содержание этанола в составе препарата Сандиммун^® Неорал^® должно быть принято во внимание у женщин, кормящих грудью. Женщины, получающие Сандиммун^® Неорал^®, не должны кормить грудью.

Так как Сандиммун^® Неорал^® потенциально может вызывать тяжелые нежелательные явления у новорожденных младенцев, связанные с приемом лекарственного средства, следует принять решение относительно отказа от приема лекарственного средства в период кормления грудью, либо наоборот, отказа от кормления грудью, с учетом важности препарата для матери.

Имеющиеся данные о влиянии препарата Сандиммун^® Неорал^® на фертильность человека ограничены. В исследованиях in vivo нарушения фертильности не наблюдалось.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством  и потенциально опасными механизмами

В период лечения необходимо воздержаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Суточную дозу препарата Сандиммун^® Неорал^® всегда делят на 2 приема,  равномерно распределяя в течение дня. Рекомендуется, чтобы препарат вводился по согласованному графику в отношении времени суток и в отношении приема пищи.

Препарат Сандиммун^® Неорал^® должен назначаться врачом, имеющим опыт иммуносупрессивной терапии и/или трансплантации органов.

Капсулы Сандиммун^® Неорал^® следует оставлять в контурной ячейковой упаковке до тех пор, пока они не понадобятся. После вскрытия контурной ячейковой упаковки ощущается характерный запах. Это нормальное явление. Капсулы следует проглатывать целиком.

Приведенные ниже диапазоны доз для перорального введения следует рассматривать лишь как рекомендации. Следует проводить общий контроль концентрации циклоспорина в крови, для чего может быть применен радиоиммунологический метод с использованием моноклональных антител. По полученным результатам определяют величину дозы, необходимую для достижения нужного уровня концентрации циклоспорина у различных пациентов.

Из-за значительных индивидуальных различий в абсорбции и выведении, а также из-за возможных фармакокинетических взаимодействий препарата дозы должны подбираться индивидуально в зависимости от клинического ответа и переносимости.

У пациентов с трансплантатом необходимо проводить регулярный мониторинг уровня циклоспорина в  крови во избежание побочных эффектов, вызванных высоким  уровнем циклоспорина, и для предотвращения отторжения органа в связи с низким уровнем циклоспорина. У пациентов, получавших лечение по нетрансплантационным показаниям, мониторинг уровня циклоспорина в  крови не имеет большого значения, за исключением случаев неожиданных неудач лечения или возникновения рецидива, когда следует проверить, не является ли  уровень слишком низким, что могло быть вызвано несоблюдением режима приема или нарушением абсорбции в желудочно-кишечном тракте или фармакокинетическими взаимодействиями.

Трансплантация солидных органов

Сандиммун^® Неорал^® назначается за 12 часов до операции в суточной дозе 10-15 мг/кг (в два приема). После операции в течение 1-2 недель препарат назначают ежедневно в той же дозе. Затем дозу постепенно снижают, под контролем концентрации циклоспорина в крови, до поддерживающей суточной дозы 2-6 мг/кг (в 2 приема).

Сандиммун^® Неорал^® может применяться в комбинации с глюкокортикоидами, а также в составе комбинированной трехкомпонентной (Сандиммун^® Неорал^® + глюкокортикоиды + азатиоприн) или четырехкомпонентной (Сандиммун^® Неорал^® + глюкокортикоиды + азатиоприн + препараты моно- или поликлональных антител) терапии. Четырехкомпонентная схема применяется у больных с высоким риском развития отторжения. В случае применения препарата Сандиммун^® Неорал^® в составе схем комбинированной терапии его доза может быть уменьшена уже на начальном этапе терапии (3-6 мг/кг/сут в 2 приема).

Трансплантация костного мозга

Начальную дозу следует вводить в день, предшествующий пересадке. В большинстве случаев, препарат Сандиммун^® концентрат для приготовления раствора для инфузии является предпочтительным для этой цели. Рекомендуемая доза для внутривенного введения составляет от 3 до 5 мг/кг/день. Применение инфузии следует продолжить с соблюдением  данного уровня дозы в ближайшем посттрансплантационном  периоде до 2 недель, с последующим переходом  на пероральную терапию препаратом Сандиммун^® Неорал^® в суточной дозе около 12,5 мг/кг, разделенной на два приема. Поддерживающую терапию проводят не менее 3 месяцев (предпочтительно 6 месяцев), после чего дозу в течение 1 года постепенно снижают до полной отмены препарата.

Если Сандиммун^® Неорал^® назначается  для начального этапа терапии, то рекомендуемая суточная доза составляет 12,5-15 мг/кг (в 2 приема), начиная со дня, предшествующего пересадке.

При наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта, приводящих к снижению всасывания, могут потребоваться более высокие дозы препарата Сандиммун^® Неорал^® или применение в/в инфузий препарата Сандиммун^®.

У некоторых пациентов после отмены препарата Сандиммун^® Неорал^® может возникнуть болезнь «трансплантат против хозяина», что обычно проходит после возобновления терапии. В таких случаях следует назначать начальную дозу 10-12,5 мг/кг перорально, а затем ежедневную поддерживающую дозу, ранее признанную удовлетворительной. Для лечения этого состояния при его хроническом течении в слабо выраженной форме следует применять препарат Сандиммун^® Неорал^® в низких дозах.

Нетрансплантационные показания

При применении препарата Сандиммун^® Неорал^® при любом установленном нетрансплантационном показании следует соблюдать следующие общие правила:

Перед началом лечения устанавливают исходный достоверный уровень параметров функций почек как минимум в двух измерениях. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ), определяемая по формуле MDRD, может использоваться для оценки почечной функции у взрослых пациентов, и соответствующая формула должна использоваться, чтобы оценить СКФ в детской популяции. Учитывая потенциальное негативное воздействие препарата Сандиммун^® Неорал^® на функции почек, требуется регулярная оценка почечной функции. Если снижение СКФ составляет более 25% от исходного значения в более, чем одном измерении, дозировка препарата Сандиммун^® Неорал^® должна быть снижена на 25-50%. Если снижение СКФ  составляет более 35% от исходного значения, следует рассмотреть вопрос о большем снижении дозировки препарата Сандиммун^® Неорал^®. Такие рекомендации следует учитывать даже тогда, когда лабораторные  показатели пациента в норме. Если уменьшение дозировки не приводит к улучшению СКФ в течение одного месяца, лечение препаратом Сандиммун^® Неорал^® следует отменить.

Требуется регулярный мониторинг кровяного давления.

Уровень билирубина и значения параметров, характеризующих печеночную функцию, определяются до начала терапии, с дальнейшим мониторингом в течение терапии. Перед началом лечения и регулярно во время лечения рекомендуется измерять уровень липидов сыворотки крови, калия, магния и мочевой кислоты.

Нерегулярный мониторинг уровня циклоспорина в крови может быть уместным при нетрансплантационных показаниях, например, при совместном применении препарата Сандиммун^® Неорал^® с веществами, которые могут влиять на фармакокинетику циклоспорина, или в случаях необычного клинического ответа (например, недостаточная эффективность или повышенная непереносимость препарата, такая как нарушение почечной функции).

Стандартным способом приема препарата является пероральный. При использовании концентрата для инфузионного раствора следует тщательно определить дозу для внутривенного введения, соответствующей пероральной дозе. Рекомендуется консультация врача, имеющего опыт лечения циклоспорином.

Общая суточная доза не должна превышать 5 мг/кг, за исключением пациентов с угрожающим зрению эндогенным увеитом и детей с нефротическим синдромом.

Для поддерживающей терапии минимальную эффективную и хорошо переносимую дозу следует определять индивидуально.

Следует прекратить лечение препаратом Сандиммун^® Неорал^® при  отсутствии адекватного терапевтического ответа в положенный отведенный период (конкретная информация приведена ниже)  или несовместимости  эффективной дозы с установленными правилами безопасности.     

Эндогенный увеит

Для индукции ремиссии препарат назначают в начальной суточной дозе 5 мг/кг перорально в два приема до исчезновения признаков активного воспаления и улучшения остроты зрения. В случаях, трудно поддающихся лечению, доза может быть увеличена до 7 мг/кг в сутки на непродолжительный период.

Если не удается контролировать ситуацию с помощью одного препарата Сандиммун^® Неорал^®, для достижения начальной ремиссии или для купирования приступа воспаления можно добавить системные глюкокортикоиды в суточной дозе 0,2-0,6 мг/кг преднизолона (или другого ГКС в эквивалентной дозе). Через 3 месяца дозу кортикостероидов можно снизить до самой низкой эффективной дозы.

В ходе поддерживающей терапии дозу следует медленно снижать до достижения наименьшей эффективной дозы, которая в период ремиссии заболевания не должна превышать 5 мг/кг в сутки.

Перед использованием иммунодепрессантов следует исключить инфекционные причины увеита.

Нефротический синдром

Для индукции ремиссии рекомендуемая суточная доза составляет 5 мг/кг в 2 приема. Если функция почек нормальная (за исключением протеинурии), рекомендуемая суточная доза для взрослых 5 мг/кг, для детей 6 мг/кг.

У больных с нарушением функции почек начальная доза не должна превышать 2,5 мг/кг в сутки.

Если при применении одного препарата Сандиммун^® Неорал^®  не достигается удовлетворительного эффекта, особенно у стероидорезистентных больных, то рекомендуется его комбинация с низкими дозами пероральных глюкокортикоидов.

Время улучшения составляет от 3 до 6 месяцев в зависимости от типа гломерулопатии. Если после этого периода улучшения не наблюдалось, терапию препаратом  Сандиммун^® Неорал^®  следует прекратить.

Дозы должны подобираться индивидуально, с учетом показателей эффективности (протеинурия) и безопасности, но не следует превышать дозу 5 мг/кг в сутки для взрослых.

Для поддерживающей терапии дозу следует постепенно уменьшить до минимальной эффективной.

Ревматоидный артрит

В течение первых шести недель лечения рекомендованная доза составляет 3 мг/кг/сут в два приема. В случае недостаточного эффекта суточная доза может быть постепенно увеличена, если позволяет переносимость, но не следует превышать 5 мг/кг. Для достижения полной эффективности может потребоваться до 12 недель терапии препаратом Сандиммун^® Неорал^®.

Для поддерживающей терапии доза должна быть подобрана индивидуально в зависимости от переносимости препарата.

Сандиммун^®  Неорал^®  можно назначать в сочетании с низкими дозами глюкокортикоидов и/или нестероидными противовоспалительными препаратами. Сандиммун^®  Неорал^®  можно также сочетать с недельным курсом метотрексата в низких дозах у больных с неудовлетворительным ответом на монотерапию метотрексатом. Начальная доза препарата Сандиммун^® Неорал^® составляет 2,5 мг/кг/сут (в 2 приема), при этом дозу можно повышать до уровня, лимитируемого переносимостью.

Псориаз

Лечение препаратом Сандиммун^®  Неорал^®  должно быть инициировано врачом, имеющим опыт в постановке диагноза и лечении псориаза.

По причине вариабельности этого заболевания лечение должно быть подобрано индивидуально. Для индукции ремиссии рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг/кг/сут в два приема. При отсутствии улучшения после 1 месяца терапии суточная доза может быть постепенно увеличена, но не должна превышать 5 мг/кг. Лечение должно быть прекращено, если не был достигнут удовлетворительный ответ со стороны проявлений псориаза после 6 недель лечения дозой 5 мг/кг/сут, или если эффективная доза не соответствует установленным параметрам безопасности.

Применение начальной дозы 5 мг/кг/сут оправдано у больных, состояние которых требует скорейшего улучшения. Если удовлетворительный ответ достигнут, то препарат Сандиммун^®  Неорал^®  можно отменить, а последующий рецидив лечить повторным назначением препарата Сандиммун^® Неорал^® в предыдущей эффективной дозе. Некоторым больным может потребоваться длительная поддерживающая терапия.

Для поддерживающей терапии дозы подбираются индивидуально до минимального эффективного уровня и не должны превышать 5 мг/кг в сутки.

Атопический дерматит

Лечение препаратом Сандиммун^®  Неорал^®  должно быть инициировано врачом, имеющим опыт в постановке диагноза и лечении атопического дерматита.

По причине вариабельности этого состояния лечение подбирается индивидуально. Рекомендуемая начальная доза 2,5-5 мг/кг/сут в два приема. Если начальная доза 2,5 мг/кг в сутки не позволяет достичь удовлетворительного ответа в течение двух недель, то суточную дозу можно быстро увеличить до максимальной - 5 мг/кг. В очень тяжелых случаях быстрый и адекватный контроль заболевания можно достичь, применяя начальную дозу 5 мг/кг в сутки. При достижении удовлетворительного ответа, доза должна быть постепенно снижена и, если возможно, то Сандиммун^®  Неорал^®  следует отменить. В случае возникновения рецидива может быть проведен повторный курс лечения препаратом Сандиммун^® Неорал^®.

Несмотря на то, что курс лечения продолжительностью 8 недель может быть достаточным для очищения кожных покровов, было доказано, что терапия длительностью до 1 года эффективна и хорошо переносится, при условии обязательного мониторирования всех необходимых показателей.

Отдельные группы пациентов

Все показания

Почечная недостаточность. Наличие почечной недостаточности не имеет значительного клинического влияния на фармакокинетику. Однако из-за нефротоксического потенциала циклоспорина рекомендуется проводить тщательный мониторинг функции почек.

Нетрансплантационные показания

Пациенты с нарушениями функции почек по показаниям, не связанным с трансплантацией, за исключением пациентов с нефротическим синдромом, не должны принимать циклоспорин. У пациентов с нефротическим синдромом с нарушениями функции почек начальная доза не должна превышать 2,5 мг/кг в сутки.

Печеночная недостаточность. Циклоспорин метаболизируется в печени.  У пациентов с нарушенной функцией печени может наблюдаться увеличение экспозиции циклоспорина приблизительно в 2-3 раза. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени может потребоваться уменьшение дозы для поддержания уровня циклоспорина в  крови в пределах рекомендуемого диапазона и рекомендуется контролировать уровень циклоспорина в крови до достижения стабильного уровня.

Применение у пациентов пожилого возраста (65 лет и старше)

Опыт применения препарата Сандиммун^® Неорал^®  у людей пожилого возраста ограничен.

При проведении клинических исследований лечения ревматоидного артрита с применением циклоспорина внутрь 17,5% пациентов были в возрасте 65 лет и более. У этих пациентов чаще наблюдалась склонность к повышению показателей систолического давления в ответ на проведение терапии, а также повышение концентрации креатинина в сыворотке на ≥ 50% по сравнению с нормальными показателями после курса терапии длительностью от 3 до 4 месяцев.

Выбор дозы у пациентов пожилого возраста следует проводить с осторожностью, учитывая более частое снижение функции печени, почек или сердца, наличие сопутствующего заболевания или сопутствующей терапии и повышенную восприимчивость к инфекциям.

Переход с лекарственной формы Сандиммун^® на Сандиммун^® Неорал^®.
Существующие данные показывают, что при переходе с приема препарата Сандиммун^® на прием препарата Сандиммун^® Неорал^® при сохранении соотношения доз 1:1 значения базальных концентраций циклоспорина, определяемых в цельной крови, являются сопоставимыми. Однако у многих пациентов могут наблюдаться более высокие значения максимальной концентрации (C_max) и увеличение продолжительности воздействия препарата (площадь под кривой «концентрация-время» - AUC). У небольшого процента пациентов эти изменения более выражены и могут быть клинически значимыми. Их величина в значительной мере зависит от индивидуальных различий показателя абсорбции циклоспорина по сравнению с ранее применявшимся препаратом Сандиммун^®, биодоступность которого имеет высокую вариабельность.

Поскольку переход с препарата Сандиммун^® на Сандиммун^® Неорал^® может привести к повышению  экспозиции препарата, следует придерживаться следующих правил.

У пациентов после трансплантации: лечение препаратом следует начинать с той же суточной дозы, которая была при предыдущем применении препарата Сандиммун^®. Начальный контроль базальной концентрации циклоспорина в крови следует провести в течение 4-7 дней после перехода на Сандиммун^® Неорал^®. Кроме того, параметры клинической безопасности, такие как показатели функции почек и артериальное давление, следует контролировать в течение первых 2 месяцев после перехода. Если базальная концентрация циклоспорина в крови находится за терапевтическим диапазоном и/или наблюдается ухудшение параметров безопасности клинического состояния, дозу необходимо соответственно корректировать.

У пациентов с нетрансплантационными показаниями к применению, лечение препаратом Сандиммун^® Неорал^® необходимо начинать с той же дозы, в которой применялся Сандиммун^®. Через 2, 4 и 8 недель после перехода необходимо контролировать функции почек и показатели артериального давления. Если  показатели артериальногое давленияе заметно превышают таковые показатели до перехода, или если концентрация креатинина более чем в одном измерении возросла более чем на 25% по сравнению с показателями до начала лечения препаратом Сандиммун^®, то дозу следует уменьшитьПри развитии  токсического эффекта или при неэффективности препарата также необходимо контролировать базальную концентрацию циклоспорина в крови.

Переход с одной пероральной  лекарственной формы циклоспорина на другую необходимо проводить с осторожностью и под контролем врача. При введении новой лекарственной формы необходимо контролировать уровень циклоспорина в крови для обеспечения уровня циклоспорина, достигнутого до перехода.

Данные по острой передозировке ограничены.

Симптомы: пероральный прием дозы, превышающей 10 г (примерно 150 мг/кг), приводил к относительно незначительным клиническим последствиям (рвота, сонливость, головная боль, тахикардия), и у некоторых пациентов - к относительно значительным обратимым нарушениям функции почек. Случайная парентеральная передозировка препарата у недоношенных новорожденных привела к тяжелой интоксикации.

Лечение: во всех случаях передозировки следует провести симптоматическое лечение и общие поддерживающие мероприятия. В первые часы после передозировки следует вызвать рвоту и промыть желудка. Препарат практически не выводится при гемодиализе и гемоперфузии с применением активированного угля.

Основные побочные реакции, наблюдавшиеся в ходе клинических испытаний и связанные с применением препарата Сандиммун^® Неорал^®, включают нарушение функции почек, тремор, гирсутизм, артериальную гипертензию, диарею, анорексию, тошноту и рвоту.

Многие побочные реакции, связанные с применением препарата, зависят от режима дозирования и носят обратимый характер при снижении дозы. Диапазон побочных реакций в целом одинаков при различных показаниях, хотя существуют различия в частоте и тяжести. У больных, перенесших трансплантацию, вследствие необходимости применения высшей начальной дозы и большей продолжительности поддерживающей терапии побочные эффекты встречаются чаще и, обычно, более выражены, чем у больных с другими показаниями к применению.

У пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, включая Сандиммун^® Неорал^®, или которым назначены схемы лечения, в которые включены циклоспорин, возрастает риск развития вирусных, бактериальных, грибковых и паразитарных инфекций. Возможно развитие генерализованных и локальных инфекций, а также обострение инфекционных заболеваний, которые имели место до начала лечения. Реактивация полиомавирусных инфекций может привести к развитию полиомавирус-ассоциированной нефропатии (PVAN), или прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, ассоциированной с JC-вирусом (PML). Сообщалось о серьезных  и/или летальных случаях.

У пациентов, получающих иммуносупрессивные препараты, в том числе Сандиммун^® Неорал^®, или которым назначены схемы лечения, в которые включен циклоспорин, возрастает риск развития лимфом или лимфопролиферативных расстройств и других злокачественных новообразований, особенно кожи. Частота развития злокачественных новообразований повышается с ростом интенсивности и длительности терапии. Некоторые злокачественные опухоли могут быть летальными.

Нежелательные эффекты  приведены согласно частоте их возникновения.

Очень часто (≥ 1/10):

• гиперлипидемия
• тремор, головная боль
• артериальная гипертензия
• гирсутизм
• нарушение функции почек

Часто (от ≥ 1/100 до <1/10):

• лейкопения
• гипергликемия, анорексия, гиперурикемия, гиперкалиемия, гипомагниемия
• судороги, парестезия
• приливы
• тошнота, рвота, дискомфорт/боль в области живота, диарея, гиперплазия десен, пептическая язва
• нарушение показателей функции печени
• акне, гипертрихоз
• миалгия, мышечные спазмы
• лихорадка, усталость

Нечасто (от ≥ 1/1000 до <1/100)

- тромбоцитопения, анемия

- энцефалопатия, включая задний реверсивный энцефалопатический синдром (PRES), такие признаки и симптомы как судороги, спутанность сознания, дезориентация, снижение чувствительности (восприимчивости), возбуждение, бессонница, нарушение зрения, корковая слепота, кома, парезы, мозжечковая атаксия

- аллергическая сыпь

- отеки, увеличение массы тела

Редко (от ≥ 1/10000 до <1/1000)

• гемолитико-уремический синдром, микроангиопатическая гемолитическая анемия
• панкреатит
• мышечная слабость, миопатия
• моторная полинейропатия
• нарушение менструального цикла, гинекомастия

Очень редко (от ≥ 1/10000 до <1/1000)

- отек диска зрительного нерва, включая отек сосочка зрительного нерва, с возможным нарушением зрения вторичным по отношению к доброкачественной внутричерепной гипертензии

Побочные реакции согласно постмаркетинговым исследованиям (частота неизвестна)

• тромботическая микроангиопатия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
• периферическая нейропатия
• мигрень
• гепатотоксичность и поражение печени, включая холестаз, желтуху, гепатит и печеночную недостаточность в некоторых случаях с летальным исходом
• боль в нижних конечностях

Описание избранных побочных реакций на препарат

Гепатотоксичность и поражение печени

Сообщалось о гепатотоксичности и поражениях печени, включая холестаз, желтуху, гепатит и печеночную недостаточность у пациентов, получавших циклоспорин. Большинство сообщений касалось пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями, с разными исходными условиями и другими отягощающими факторами, включая инфекционные осложнения и сопутствующее использование потенциально гепатотоксических препаратов. В некоторых случаях, в основном у пациентов после трансплантации, зарегистрированы летальные исходы.

Острая и хроническая нефротоксичность

У пациентов, получающих лечение ингибиторами кальцийнейрина (CNIs), в том числе циклоспорином и циклоспорин-содержащими схемами, повышается риск возникновения острой или хронической нефротоксичности. Сообщалось о случаях, связанных с использованием препарата Сандиммун^® Неорал^®. Случаи острой нефротоксичности ассоциировали с нарушениями ионного гемостаза (гиперкалиемия, гипомагниемия, гиперурикемия), которые в большинстве случаев развивались в течение первого месяца лечения. Сообщалось о случаях хронических морфологических изменений (гиалиноз артериол, трубчатую атрофию и интерстициальный фиброз).

Боль в нижних конечностях

Единичные случаи боли в нижних конечностях были зарегистрированы в связи с применением циклоспорина. Также отмечено, что боль в нижних конечностях является частью болевого синдрома, индуцированного ингибитором кальцийнейрина, как описано в литературе.

Хранить при температуре не выше 25°С в оригинальной упаковке для защиты от влажности.

Хранить в недоступном для детей месте!

2 года

Не применять по истечении срока годности.