Одна капсула содержит:

активное вещество – циклоспорин 25 мг, 50 мг, 100 мг,

вспомогательные вещества – макроголглицерол гидроксистеарат /полиоксил 40 (масло касторовое гидрогенизированное), масла кукурузного моно-ди-триглицериды, спирт этиловый безводный, пропиленгликоль, DL-α-токоферол; желатиновая оболочка: желатин, пропиленгликоль, глицерин 85%, остаточные растворители¹, титана диоксид (Е 171), железа оксид черный (Е 172); состав красных чернил: кислота карминовая (Е 120), алюминия хлорид гексагидрат, натрия гидроксид, пропиленгликоль, гипромеллоза/гидроксипропилметилцеллюлоза 2910, изопропанол, вода очищенная

¹ - Этанол, проникающий в оболочку из раствора, и вода, остающаяся в оболочке капсулы после высушивания.

• Трансплантация

Трансплантация солидных органов

• предупреждение отторжения трансплантата после пересадки солидных органов
• лечение отторжения трансплантата у больных, ранее получавших другие иммуносупрессивные препараты

Трансплантация костного мозга

• предупреждение отторжения трансплантата после пересадки костного мозга и стволовых клеток
• предупреждение и лечение болезни “трансплантат против хозяина”
• Нетрансплантационные показания

Эндогенный увеит

• активный, угрожающий зрению, средний или задний увеит неинфекционной этиологии в случаях, когда традиционное лечение не оказало эффекта или в случаях развития тяжелых побочных эффектов
• увеит Бехчета с повторными приступами воспаления с вовлечением сетчатки

Нефротический синдром

• стероидозависимый и стероидорезистентный нефротический синдром у взрослых, обусловленный патологией клубочков, такой как нефропатия минимальных изменений, очаговый и сегментарный гломерулосклероз, мембранозный гломерулонефрит
• для индукции и поддержания ремиссии при нефротическом синдроме.
• для поддержания ремиссии, вызванной стероидами, что позволит их отменить

Ревматоидный артрит

• тяжелые формы активного ревматоидного артрита

Псориаз

• тяжелые формы псориаза, когда традиционная терапия неэффективна или невозможна

Атопический дерматит

• тяжелые формы атопического дерматита, когда требуется системная терапия

• повышенная чувствительность к циклоспорину или к любым вспомогательным веществам препарата
• комбинация с препаратами, содержащими зверобой продырявленный (Hypericum Perforatum)
• комбинация с препаратами, которые являются эффлюксными транспортерами Р-гликопротеина и белками-транспортерами органических анионов, повышение концентрации в плазме которых приводит к серьезным и/или жизнеугрожающим состояниям, например, бозентан, дабигатран этексилат и алискирен
• детский и подростковый возраст до 18 лет

Общие

Препарат Сандиммун^® Неорал^® должен назначаться только врачами, имеющими опыт применения иммуносупрессивной терапии, которые могут проводить необходимые последующие обследования (регулярные тщательные физикальные обследования, проверку АД, лабораторные исследования). Пациенты, перенесшие трансплантацию, получающие Сандиммун^® Неорал^®, должны проходить лечение в центрах, оснащенных необходимым медицинским оборудованием, где могут проводиться соответствующие лабораторные исследования. Врач, ответственный за поддерживающую терапию, должен получать полную информацию, касающуюся ведения пациента.

Абсорбция ингибиторов кальциневрина может быть нарушена у пациентов с муковисцидозом.

В связи с потенциальным риском злокачественных изменений кожи пациентов, получающих Сандиммун^® Неорал^®, следует предостеречь от чрезмерного пребывания на солнце без соответствующей защиты.

Применение препарата у детей.

Вследствие недостаточного количества данных применение препарата Сандиммун^® Неорал^® у пациентов младше 16 лет по показаниям, не связанным с трансплантацией (кроме нефротического синдрома), не рекомендуется.

Переход с препарата Сандиммун^® Неорал^® на другие препараты циклоспорина

После начала применения препарата Сандиммун^® Неорал^® следует провести соответствующий мониторинг уровня циклоспорина в крови, уровня креатинина в сыворотке крови и артериального давления, прежде чем переходить на другой препарат циклоспорина (с учетом возможных различий в биодоступности).

Применение в комбинации с другими иммунодепрессантами

Как и другие иммуносупрессанты, циклоспорин увеличивает риск развития лимфом и других новообразований, особенно кожи.

Данный повышенный риск, очевидно, связан со степенью и продолжительностью иммуносупрессии, а не с использованием конкретных лекарственных препаратов.

Кроме того, схемы лечения, содержащие несколько иммунодепрессантов (включая циклоспорин), следует применять с осторожностью, поскольку это может привести к развитию лимфопролиферативных заболеваний и солидных опухолей других органов, которые могут привести к летальному исходу.

Как и в случае с другими иммунодепрессантами, применение циклоспорина может привести к развитию различных бактериальных, грибковых, паразитарных и вирусных инфекций, часто вызванных условно-патогенными микроорганизмами. У пациентов, получающих циклоспорин, отмечалась активация латентной полиомавирусной инфекции, которая может привести к возникновению нефропатии, связанной с полиомавирусом (PVAN), в частности к вирусной нефропатии (BKVN) с БК (бациллой Коха) или к прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, связанной с JC-вирусом (PML). Эти состояния часто являются вторичными по отношению к выраженной иммуносупрессии и должны учитываться при дифференциальной диагностике пациентов с иммуносупрессией, у которых наблюдается ухудшение функции почек или развиваются неврологические симптомы. Сообщалось о серьезных и/или летальных случаях. BKVN может вызвать отторжение трансплантата. Необходимо вводить эффективные профилактические и терапевтические мероприятия, особенно в случаях длительного применения комбинированной иммуносупрессивной терапии. У пациентов с PVAN или PML следует рассмотреть возможность снижения общей иммуносупрессии, но уменьшение интенсивности иммуносупрессии также может поставить под угрозу приживление трансплантата.

Нарушение функции почек и печени

Частым и потенциально серьезным осложнением, которое отмечается в течение первых нескольких недель применения препарата Сандиммун^® Неорал^®, является повышение уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови. Эти функциональные изменения являются дозозависимыми и обратимыми и обычно возвращаются к норме при снижении дозы. У некоторых пациентов длительное применение может привести к структурным изменениям в почках (например, интерстициальному фиброзу), которые необходимо дифференцировать с признаками хронического отторжения у пациентов с трансплантацией почки.

Препарат Сандиммун^® Неорал^® также может вызывать дозозависимое и обратимое повышение уровня билирубина и уровня печеночных ферментов в сыворотке крови (см. раздел «Описание нежелательных реакций»).

Требуется проведение регулярного мониторинга соответствующих показателей функции печени и почек. В случае выявления изменений может потребоваться снижение дозы.

Необходимо особенно тщательно контролировать функцию почек у пациентов пожилого возраста.

Определение уровня циклоспорина в крови

Концентрацию циклоспорина в крови следует контролировать, по возможности, путем измерения доли исходного препарата с использованием специфического моноклонального антитела или ВЭЖХ. При количественном определении в плазме или сыворотке нужно применять стандартный метод разделения с определенными значениями времени и температуры.

У реципиентов с трансплантированной печенью контроль уровней циклоспорина в крови в начале лечения нужно проводить с помощью только специфических моноклональных антител или с помощью параллельных определений с использованием специфических и неспецифических моноклональных антител, чтобы обеспечить соответствующую степень иммуносупрессии.

Нужно помнить, что уровень циклоспорина в крови, плазме или сыворотке является только одним из многих факторов, влияющих на клиническое состояние пациента. Поэтому данные результаты следует рассматривать только как рекомендацию с учетом целого ряда других клинических и биохимических показателей (см. подраздел «Трансплантация органов» в разделе «Рекомендации по применению»).

Контроль артериального давления

При применении препарата Сандиммун^® Неорал^® следует регулярно проверять артериальное давление (АД). В случае повышенного АД следует назначить соответствующее лечение для снижения АД. Предпочтение следует отдавать антигипертензивному средству, не влияющему на фармакокинетику циклоспорина (см. раздел «Взаимодействия с другими лекарственными препаратами»).

Биохимические изменения

Были зарегистрированы случаи незначительного обратимого повышения уровня липидов в крови на фоне применения препарат Сандиммун^® Неорал^®, поэтому уровни липидов в крови следует измерять до и через месяц после начала лечения. При обнаружении повышенного уровня липидов следует рассмотреть вопрос о снижении потребления жиров с пищей и, возможно, снижении дозы.

При приеме циклоспорина увеличивается риск развития гиперкалиемии, особенно у пациентов с нарушением функции почек. Необходима осторожность при одновременном применении циклоспорина с калийсберегающими средствами (например, калийсберегающими диуретиками, ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина II) или лекарственными средствами, содержащими калий, или у пациентов, получающих питание, богатое калием (см. раздел «Взаимодействия с другими лекарственными препаратами и другие виды взаимодействия»). В таких случаях рекомендуется проводить мониторинг уровня калия.

Прием циклоспорина повышает клиренс магния. Это может привести к развитию симптоматической гипомагниемии, прежде всего в перитрансплантационный период. В течение перитрансплантационного периода рекомендуется контролировать уровень магния в сыворотке крови, особенно при наличии неврологических симптомов. Если необходимо, дополнительно следует назначить препараты магния.

При лечении больных с гиперурикемией необходима осторожность.

Сопутствующие лекарственные препараты (см. раздел «Взаимодействия с другими лекарственными препаратами»)

Во время лечения циклоспорином вакцинация может быть менее эффективной; использования живых вакцин следует избегать.

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении циклоспорина с лерканидипином (см. раздел «Взаимодействия с другими лекарственными препаратами»).

Циклоспорин может повышать концентрацию в плазме и дозозависимый риск побочных эффектов других одновременно применяемых лекарственных средств, которые являются субстратами переносчика множественного лекарственного оттока, Р-гликопротеина или белков-переносчиков органических анионов (OAPTS), таких как алискирен, дабигатран или бозентан. Следует избегать одновременного применения циклоспорина с алискиреном, дабигатраном или бозентаном (см. раздел «Взаимодействия с другими лекарственными препаратами»).

Пациенты с псориазом не должны получать сопутствующую терапию бета-блокаторами или диуретиками.

Раннее выявление лимфопролиферативных заболеваний и солидных злокачественных новообразований

Как и при применении других иммунодепрессантов (включая циклоспорин), необходимо помнить о повышении риска возникновения лимфопролиферативных заболеваний и солидных опухолей (особенно кожи). При длительном применении препарата Сандиммун^® Неорал^® пациенты должны находиться под тщательным наблюдением для раннего выявления данных заболеваний. В случае выявления злокачественного заболевания или предракового состояния терапию необходимо отменить.

Воздействие УФ-света

В связи с потенциальным риском злокачественных изменений кожи пациентов, получающих Сандиммун^® Неорал^®, их следует предостеречь от чрезмерного пребывания на солнце без соответствующей защиты и от воздействия соответствующего ультрафиолетового излучения или применения ПУВА-терапии.

Эндогенный увеит

Сообщалось о возможной связи между циклоспорином и неврологическими проявлениями синдрома Бехчета. Следовательно, пациентам с неврологическим синдромом следует назначать Сандиммун^® Неорал^® с осторожностью.

Взаимодействие с пищей

При одновременном применении препарата с грейпфрутовым соком повышается биодоступность циклоспорина.

Лекарственные взаимодействия

Сообщалось о взаимодействии циклоспорина со многими различными лекарственными средствами. Ниже перечислены те из них, которые были хорошо документированы и считаются клинически значимыми.

Лекарственные средства, которые ингибируют или индуцируют печеночные ферменты, участвующие в метаболизме и выведении циклоспорина, особенно CYP3A4, соответствующим образом влияют на уровни циклоспорина в плазме или цельной крови. Циклоспорин также является ингибитором CYP3A4 и потенциальным ингибитором мультилекарственного эффлюксного транспортного P-гликопротеина (P-gp). Применение лекарственных препаратов, являющихся субстратами CYP3A4 или P-gp совместно с циклоспорином, может приводить к повышению концентрации сопутствующих препаратов в плазме крови.

Лекарства, снижающие концентрацию циклоспорина

Барбитураты, карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин, нафциллин, сульфадимидин для внутривенного введения, рифампицин, октреотид, пробукол, орлистат, триметоприм внутривенно, препараты зверобоя, тиклопидин, сульфинпиразон, тербинафин, бозентан.

Лекарства, повышающие концентрацию циклоспорина

Хлорохин, антибиотики группы макролидов (например, эритромицин, азитромицин и кларитромицин); кетоконазол и, с противоречивым и менее выраженным эффектом, флуконазол и итраконазол, вориконазол, дилтиазем, никардипин, верапамил, метоклопрамид, оральные контрацептивы, даназол, метилпреднизолон (высокие дозы), аллопуринол, амиодарон, холевая кислота и производные, ингибиторы протеазы, иматиниб, колхицин, нефазодон.

Другие значимые лекарственные взаимодействия

Следует с осторожностью назначать циклоспорин совместно с другими лекарственными препаратами, которые могут вызвать усиление нефротоксического эффекта: аминогликозиды (включая гентамицин и тобрамицин), амфотерицин В, ципрофлоксацин, ванкомицин, триметоприм (+ сульфаметоксазол), НПВС (включая диклофенак, напроксен, сулиндак), мелфалан, антагонисты гистаминовых Н₂-рецепторов (например, циметидин, ранитидин), метотрексат.  

Одновременное применение нифедипина с циклоспорином может привести к увеличению частоты гиперплазии десен по сравнению с монотерапией циклоспорином.

После совместного приема циклоспорина и лерканидипина площадь под кривой (AUC) лерканидипина увеличивалась в три раза, а AUC циклоспорина – на 21%. Предпочтение следует отдавать антигипертензивному средству, не влияющему на фармакокинетику циклоспорина.

Одновременное применение диклофенака и циклоспорина приводит к значительному росту биодоступности диклофенака с возможным развитием почечной недостаточности, которая носит обратимый характер. Увеличение биодоступности диклофенака предположительно вызвано снижением его метаболизма при «первом прохождении». Совместное применение циклоспорина с НПВC, обладающими низким эффектом первого прохождения (например, ацетилсалициловой кислотой), обычно не связано с увеличением их биодоступности.

Циклоспорин может также снижать клиренс дигоксина, колхицина, преднизолона, ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы (статинов), этопозида, алискирена, бозентана или дабигатрана.

Тяжелая дигиталисная интоксикация наблюдалась в течение нескольких дней после начала терапии циклоспорином у ряда пациентов, получавших дигоксин. Также поступали сообщения о способности циклоспорина усиливать токсические эффекты колхицина, такие как миопатия и невропатия, особенно у пациентов с нарушением функции почек. Если какие-либо из данных препаратов применяются совместно с циклоспорином, необходимо осуществлять тщательное клиническое наблюдение для своевременного определения признаков токсического воздействия дигоксина или колхицина и при необходимости уменьшить дозу или отменить препарат.

Значительно повышается экспозиция антибиотиков группы антрациклина (например, доксорубицина, митоксантрона, даунорубицина) у онкологических больных при одновременном внутривенном применении антибиотиков группы антрациклина и очень высоких доз циклоспорина.

При применении циклоспорина у пациентов, одновременно принимавших ловастатин, симвастатин, аторвастатин, правастатин, розувастатин, питавастатин и, редко, флувастатин, наблюдались случаи развития миотоксичности, включая боли в мышцах и слабость, миозит и рабдомиолиз. При одновременном применении с циклоспорином дозу указанных статинов следует уменьшить в соответствии с инструкциями, приведенными в соответствующей инструкции по медицинскому применению. Терапия статинами должна быть временно отменена или прекращена у пациентов с симптомами миопатии или у пациентов с факторами риска, предрасполагающими к тяжелой почечной недостаточности, включая почечную недостаточность, вторичную по отношению к рабдомиолизу.

При одновременном применении эверолимуса или сиролимуса и циклоспорина отмечается повышение уровня креатинина в сыворотке крови. Этот эффект часто обратим при уменьшении доз циклоспорина. Эверолимус и сиролимус оказывали лишь незначительное влияние на фармакокинетику циклоспорина. Напротив, отмечалось значительное повышение уровней эверолимуса и сиролимуса в крови.

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении циклоспорина с калийсберегающими средствами (например, калийсберегающими диуретиками, ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина II) или лекарственными средствами, содержащими калий, или у пациентов, получающих питание, богатое калием.

Циклоспорин также может увеличивать уровни репаглинида в плазме, усиливая риск возникновения гипогликемии.

Исследования фармакокинетического взаимодействия у здоровых добровольцев показали, что бозентан может снижать уровень циклоспорина примерно на 35%, в то время как экпозиция бозентана увеличивается примерно в 2 раза.

После одновременного применения циклоспорина и алискирена, C_max алискирена увеличивалась примерно в 2,5 раза, а AUC – примерно в 5 раз.  Тем не менее фармакокинетический профиль циклоспорина существенно не изменялся.

Одновременное применение циклоспорина и дабигатрана этексилата приводит к увеличению концентрации дабигатрана в плазме крови вследствие подавления P-gp (см. раздел «Необходимые меры предосторожности при применении»). Дабигатран имеет узкий терапевтический индекс, и увеличение уровня в плазме крови может быть ассоциировано с повышенным риском кровотечения.

Одновременное применение амбрисентана и циклоспорина приводило примерно к 2-кратному увеличению экспозиции амбрисентана, а экспозиция циклоспорина была увеличена примерно на 10%.

Рекомендации

Если одновременное применение лекарственных препаратов, которые взаимодействуют с препаратом Сандиммун^® Неорал^®, необходимо, следует следовать следующим основным рекомендациям.

Следует тщательно контролировать функцию почек (в частности, уровень креатинина в сыворотке крови) у пациентов, одновременно принимающих лекарственные средства, которые могут вызывать усиление нефротоксичности. В случае значительного почечного нарушения необходимо уменьшить дозу другого препарата или рассмотреть возможность альтернативного лечения.

У пациентов, перенесших трансплантацию, были зарегистрированы единичные случаи значительного, но обратимого нарушения функции почек (с соответствующим повышением уровня креатинина в сыворотке крови) после одновременного приема фибратов (например, безафибрата, фенофибрата). Поэтому необходимо тщательно следить за функцией почек у этих пациентов. В случае значительного нарушения функции почек сопутствующий препарат следует отменить.

Лекарственные препараты, снижающие или повышающие биодоступность циклоспорина

У пациентов, перенесших трансплантацию, следует проводить частое определение уровня циклоспорина в крови, особенно в начале и в конце периода лечения другими лекарственными препаратами, и при необходимости корректировать дозу препарата Сандиммун^® Неорал^®.

При применении циклоспорина по показаниям, не связанным с трансплантацией, значимость определения циклоспорина в крови остается неясной, поскольку взаимосвязь между уровнями циклоспорина в крови и клиническими эффектами установлена менее четко. В случае одновременного применения лекарственных препаратов, которые, как известно, повышают уровень циклоспорина в крови, частый мониторинг функции почек и тщательный мониторинг побочных эффектов препарата Сандиммун^® Неорал^® могут быть более оправданными, чем определение их уровня в крови.

Нифедипин

Следует избегать одновременного применения нифедипина у пациентов, у которых на фоне терапии препаратом Сандиммун^® Неорал^® отмечалось развитие гиперплазии десен.

НПВС

НПВС с высоким эффектом «первого прохождения» (например, диклофенак) при одновременном назначении с препаратом Сандиммун^® Неорал^® следует назначать в более низких дозах.

Дигоксин, колхицин, ингибиторы редуктазы ГМГ-КоА. Если какое-либо из этих лекарств назначается одновременно с препаратом Сандиммун^® Неорал^®, необходим тщательный клинический мониторинг, позволяющий на ранней стадии выявить токсические эффекты и далее снизить дозу или отменить препарат.

Лекарственные взаимодействия чаще возникают у пожилых пациентов.

Этанол

При применении препарата Сандиммун^® Неорал^® у пациентов из группы риска, особенно беременных или кормящих грудью женщин, пациентов с заболеваниями печени или эпилепсией, больных алкоголизмом или детей следует учитывать содержание этанола в растворе для приема внутрь.

Применение в педиатрии

Имеются ограниченные данные о применении циклоспорина у детей.  Данные о применении препарата Сандиммун^® Неорал^® у грудных детей отсутствуют. У детей старше одного года, получавших стандартную дозу препарата Сандиммун^®, не было зарегистрировано каких-либо особых патологических состояний. Ряд исследований с участием детей показали, что детям следует назначать более высокие дозы циклоспорина на кг массы тела и что они лучше переносят их, чем взрослые пациенты. Следовательно, у пациентов с нарушением функции печени требуется проведение тщательного мониторинга уровней креатинина сыворотки крови и концентраций циклоспорина в крови и соответствующей коррекцией дозы.

Во время беременности или лактации

Данные применения препарата Сандиммун^® Неорал^® у беременных женщин ограничены. Беременные женщины, которые получают после трансплантации иммуносупрессивную терапию циклоспорином или которым назначены схемы лечения, включающие циклоспорин, имеют повышенный риск преждевременных родов (на сроке <37 недель).

Имеется ограниченное число наблюдений у детей (до достижения ими возраста до 7 лет), подверженных действию циклоспорина в период внутриутробного развития (данные были получены у 12 детей). Показатели функции почек и АД у этих детей были в норме.

Таким образом, препарат Сандиммун^® не следует применять во время беременности, за исключением случаев, когда предполагаемая польза превышает потенциальный риск.

При назначении препарата беременным женщинам должно быть принято во внимание содержание этанола в составе препарата Сандиммун^® Неорал^® (см. раздел «Необходимые меры предосторожности при применении»).

Циклоспорин проникает в грудное молоко.

В виду риска тяжелых нежелательных эффектов у грудных детей матери, получающие препарат Сандиммун^® Неорал^®, не должны кормить грудью.

Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Данные по влиянию препарата Сандиммун^® Неорал^® на способность управлять транспортными средствами и потенциально опасными механизмами отсутствуют.

Режим дозирования

Препарат Сандиммун^® Неорал^® предназначен для перорального применения при большинстве клинических состояний, при которых необходимо применение циклоспорина.

Общую суточную дозу препарата Сандиммун^® Неорал^® всегда следует принимать в 2 приема (утром и вечером). Если невозможно дать пациенту необходимую дозу, используя капсулы (особенно у пациентов с низкой массой тела), следует использовать форму препарата – раствор для приема внутрь.

А) Трансплантация

Приведенные ниже рекомендации по дозированию предназначены только в качестве ориентировочного руководства. Стандартный мониторинг уровня циклоспорина в крови имеет большое значение и может проводиться методом радиоиммунного анализа (RIA) с использованием моноклональных антител. По полученным результатам определяют величину дозы, необходимую для достижения нужного уровня концентрации препарата.

1. Трансплантация органов

Начальную дозу препарата – 10-15 мг/кг – следует вводить в два приема в течение 12 часов перед трансплантацией. Эту же дозу следует поддерживать в течение 1-2 недель после оперативного вмешательства. После этого дозу постепенно снижают, под контролем концентрации циклоспорина в крови, до достижения поддерживающей дозы 2-6 мг/кг/сут., которую следует принимать в 2 приема.

Было обнаружено, что у пациентов, перенесших трансплантацию почек, при применении препарата в дозах ниже 3-4 мг/кг/сут., которые приводят к минимальному уровню препарата в крови менее 50-100 нг/мл, отмечается более высокий риск отторжения трансплантата.

В случаях, когда Сандиммун Неорал назначается в сочетании с другими иммунодепрессантами (например, вместе с кортикостероидами или как составная часть трех- или четырех-компонентной схемы), могут применяться более низкие дозы препарата (например, начальные дозы 3-6 мг/кг/сут. перорально).

Трансплантация почки в комбинации с эверолимусом

Если циклоспорин назначается одновременно с эверолимусом в течение длительного периода времени, следует предпринять попытку уменьшить экспозицию циклоспорина. Снижение концентрации циклоспорина следует начинать через месяц после трансплантации. Рекомендуется ориентироваться на следующие целевые диапазоны концентрации циклоспорина.

[Уровень циклоспорина в крови, измеренный через 2 часа после введения препарата (C2)]: с 0-й по 4-ю неделю: от 1000 до 1400 нг/мл; с 5-й по 8-ю неделю: от 700 до 900 нг/мл; с 9-й по 12-ю неделю: от 550 до 650 нг/мл; с 13-й по 52-ю неделю: от 350 до 450 нг/мл.

Перед уменьшением дозы циклоспорина необходимо убедиться, что равновесный минимальный уровень эверолимуса (C0) составляет ≥ 3 нг/мл.

Если уменьшение экспозиции циклоспорина приводит к появлению признаков отторжения трансплантата, необходимо пересмотреть вопрос о продолжении лечения препаратом эверолимус. Чтобы свести к минимуму риск неэффективности терапии, важно убедиться, что уровни эверолимуса и циклоспорина в крови не ниже терапевтического диапазона после трансплантации.

Данные о дозах эверолимуса ограничены при длительной терапии (в течение более 12 месяцев) у пациентов с минимальными уровнями циклоспорина (C0) менее 50 нг/мл или C2 уровнями менее 350 нг/мл.

Трансплантация сердца в комбинации с эверолимусом

У пациентов, перенесших трансплантацию сердца и имеющих нарушение функции почек, дозу циклоспорина следует максимально снизить в фазе поддерживающей терапии (т. е. через 3 месяца) с целью улучшения работы почек. Если нарушение функции почек прогрессирует или если расчетный клиренс креатинина падает до <60 мл/мин, дозу препарата следует скорректировать. У пациентов, перенесших трансплантацию сердца, дозу циклоспорина можно устанавливать на основании измерения минимальной концентрации циклоспорина в крови (см. также инструкцию по медицинскому применению эверолимуса).

Данные о применении препарата в комбинации с эверолимусом у пациентов, перенесших трансплантацию сердца, с минимальными уровнями (C₀) циклоспорина ниже 175 нг/мл в первые 3 месяца, ниже 135 нг/мл через 6 месяцев и ниже 100 нг/мл через 6 месяцев, ограничены.

Перед уменьшением дозы циклоспорина необходимо удостовериться, что равновесный минимальный уровень эверолимуса (C₀) составляет ≥ 3 нг/мл.

2. Трансплантация костного мозга

Начальную дозу следует вводить за день, до трансплантации. В большинстве случаев предпочтительным является пероральное введение в начальной дозе 12,5-15 мг/кг/сут. Поддерживающая доза, разделенная на два приема, составляет приблизительно 12,5 мг/кг/сут., и продолжительность лечения должна составлять менее 3-6 месяцев (оптимально – 6 месяцев). После этого дозу постепенно снижают до полной отмены препарата в течение 1 года после трансплантации.

При наличии заболеваний ЖКТ, приводящих к снижению всасывания, могут потребоваться более высокие дозы препарата или применение в/в инфузий.

У некоторых больных может развиться РТПХ после отмены циклоспорина, однако, как правило, она регрессирует после возобновления терапии. В таких случаях следует назначать начальную дозу 10-12,5 мг/кг, а затем ежедневную поддерживающую дозу перорально, ранее признанную удовлетворительной. Для лечения хронической РТПХ легкой степени тяжести следует назначить циклоспорин в низких дозах.

Б) Для показаний, не связанных с трансплантацией

Предварительный комментарий: мониторинг функции почек и АД

Поскольку Сандиммун^® Неорал^® может ухудшать функцию почек, до начала терапии необходимо определить уровень креатинина в сыворотке крови (как минимум дважды). В обоих случаях показатели функции почек должны быть в пределах нормы. Для этой цели можно рассчитать клиренс креатинина на основе измеренных значений креатинина в сыворотке крови с помощью подходящего уравнения (например, Dettli). Уровень креатинина в сыворотке крови следует измерять еженедельно в течение первого месяца терапии и один раз в месяц в дальнейшем, если доза препарата Сандиммун^® Неорал^® увеличивается. Если уровень креатинина превышает исходное значение на 20-30 %, необходимо исключить транзиторное повышение (не связанное с функцией почек) при помощи повторных анализов.

Если артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне терапии препарата Сандиммун^® Неорал^®, не контролируется за счет применения соответствующей антигипертензивной терапии, дозу препарата Сандиммун^® Неорал^® следует уменьшить или, при необходимости, отменить (см. подраздел «Контроль артериального давления» в разделе «Необходимые меры предосторожности при применении»).

1. Эндогенный увеит

Рекомендуемую начальную дозу препарата, составляющую 5 мг/кг/сут. в два приема, следует применять до тех пор, пока не уменьшатся проявления увеита и острота зрения не улучшится. В случаях резистентного течения дозу препарата можно временно увеличить до 7 мг/кг/сут.

Для достижения быстрой ремиссии и элиминации острого воспаления и/или в случаях, когда одного препарата Сандиммун^® Неорал^® недостаточно, можно добавить к терапии кортикостероид для системного применения: либо преднизолон (0,2-0,6 мг/кг/сут.), либо его аналог.

В случае если после трех месяцев терапии не наблюдается заметного улучшения, препарат Сандиммун^® Неорал^® следует отменить.

Для поддерживающей терапии дозу препарата следует постепенно снижать до минимальной эффективной, которая не должна превышать 5 мг/кг/сут. в ходе периода ремиссии.

Суточную дозу препарата следует снизить на 25-50 %, если уровень креатинина сыворотки крови превышает исходное значение более чем на 30% по данным более одного анализа, даже если он все еще находится в пределах нормы (см. «Мониторинг функции почек»). Если на фоне уменьшения дозы препарата значимого эффекта в течение одного месяца не наблюдается, препарат Сандиммун^® Неорал^® следует отменить.

2. Дерматологические показания

Особые указания

До начала терапии необходимо полностью проинформировать пациента о преимуществах и возможных рисках применения препарата Сандиммун^® Неорал^® и о высоком риске рецидива после отмены.

Препарат Сандиммун^® Неорал^® не следует назначать пациентам с нарушением функции почек, неконтролируемой гипертонией, инфекцией или злокачественными новообразованиями любого типа, кроме злокачественных новообразований кожи (см. ниже «Псориаз: опухоли кожи» и «Противопоказания»).  Препарат следует назначать с осторожностью пациентам с гиперкалиемией или гиперурикемией (см. подраздел «Биохимические изменения» в разделе «Необходимые меры предосторожности при применении»).

а) Псориаз

Для достижения ремиссии рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг/кг/сут. в 2 приема. При отсутствии улучшения после 1 месяца терапии суточная доза может быть постепенно увеличена, но не должна превышать 5 мг/кг/сут.

Применение начальной дозы 5 мг/кг/сут оправдано у больных, состояние которых требует особенно быстрого улучшения.

В ходе поддерживающей терапии дозу следует медленно снижать до достижения наименьшей индивидуальной эффективной дозы, которая не должна превышать 5 мг/кг/сут.

У пациентов с псориазом, у которых не отмечается улучшения после одного месяца терапии в дозе 5 мг/кг/сут., препарат следует отменить.

Если ремиссия сохраняется в течение 6 месяцев, дозу препарата Сандиммун Неорал следует постепенно снизить. Однако после отмены препарата риск развития рецидива очень высок.

Опухоли кожи

У больных псориазом, получающих лечение препаратом Сандиммун^® Неорал^®, как и на фоне применения других стандартных иммунодепрессантов, сообщалось о возникновении злокачественных новообразований, особенно кожи. При наличии поражений кожи, не типичных для псориаза, и при подозрении на их злокачественность или предраковое состояние следует провести биопсию до начала лечения препаратом Сандиммун^® Неорал^®. В случае выявления злокачественных новообразований или предраковых состояний кожи препарат Сандиммун^® Неорал^® следует назначать только после радикального лечения данных новообразований и только в случае отсутствия другой потенциально эффективной терапии (см. раздел «Противопоказания»).

б) Атопический дерматит

Рекомендуемый диапазон доз для взрослых и подростков старше 16 лет составляет от 2,5 до 5 мг/кг/сут., вводимых в два приема.

Если начальная доза 2,5 мг/кг/сут. не позволяет достичь удовлетворительного ответа в течение 2 недель, то суточную дозу можно быстро увеличить до максимальной - 5 мг/кг.

В очень тяжелых случаях можно достичь быстрого и адекватного контроля заболевания, применяя начальную дозу 5 мг/кг/сут.

У пациентов с атопическим дерматитом, у которых не отмечается улучшения после одного месяца терапии в дозе 5 мг/кг/сут., препарат следует отменить.

В настоящее время опыт длительного применения препарата Сандиммун^® Неорал^® при атопическом дерматите ограничен, и поэтому рекомендуется ограничить максимальную продолжительность цикла 8 неделями.

Инфекции кожи

Простой герпес активного течения следует вылечить перед началом лечения препаратом Сандиммун^® Неорал^®. Однако эта инфекция не является обязательной причиной отмены препарата, если она развивается в процессе лечения, если только инфекция не является серьезной.

Кожные инфекции, вызванные золотистым стафилококком, не являются абсолютным противопоказанием к применению препарата Сандиммун^® Неорал^®, но их следует лечить соответствующими антибактериальными препаратами. Следует избегать одновременного перорального применения эритромицина, т. к. он может вызывать увеличение концентрации циклоспорина в крови (см. раздел «Взаимодействия с другими лекарственными препаратами»). В отсутствие альтернативной терапии следует тщательно контролировать уровень циклоспорина в крови, функцию почек и отмечать признаки развития побочных эффектов.

3. Ревматоидный артрит

Особые указания

До начала терапии необходимо полностью проинформировать пациента о преимуществах и возможных рисках применения препарата Сандиммун^® Неорал^® и о высоком риске рецидива после отмены.

Препарат Сандиммун^® Неорал^® не следует назначать пациентам с нарушением функции почек, неконтролируемой гипертонией, инфекцией или злокачественными новообразованиями любого типа. Препарат следует назначать с осторожностью пациентам с гиперкалиемией или гиперурикемией (см. подраздел «Биохимические изменения» в разделе «Необходимые меры предосторожности при применении»).

В течение первых 6 недель лечения рекомендованная доза составляет 3 мг/кг/сут. в 2 приема. В случае недостаточного эффекта суточная доза может быть постепенно увеличена до 5 мг/кг при соблюдении перечисленных ниже условий.

В случае длительной терапии дозу препарата необходимо подбирать индивидуально с учетом переносимости.

В случае если после трех месяцев терапии не наблюдается заметного улучшения, препарат Сандиммун^® Неорал^® следует отменить.

Сандиммун^® Неорал^® можно назначать в сочетании с низкими дозами кортикостероидов и/или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС).

Суточную дозу препарата Сандиммун^® Неорал^® следует снизить, если уровень креатинина сыворотки крови превышает среднее исходное значение более чем на 30%, даже если он все еще находится в пределах нормы (см. «Мониторинг функции почек»). Если уровень превышен более чем на 50%, дозу необходимо уменьшить в два раза. Если на фоне уменьшения дозы препарата значимого эффекта в течение одного месяца не наблюдается, препарат Сандиммун^® Неорал^® следует отменить.

Более частое определение креатинина в сыворотке крови также необходимо при введении НПВС или при увеличении их дозы.

Как и при другом длительном иммуносупрессивном лечении, необходимо помнить о повышении риска возникновения лимфопролиферативных заболеваний (см. подраздел «Раннее выявление лимфопролиферативных заболеваний и солидных злокачественных новообразований» в разделе «Необходимые меры предосторожности при применении»).

4. Нефротический синдром

Для индукции ремиссии рекомендуемая суточная доза составляет 5 мг/кг – для взрослых и 6 мг/кг – для детей в 2 приема. У таких пациентов циклоспорин можно применять, если уровень креатинина составляет <200 мкмоль/л у взрослых и <140 мкмоль/л у детей. Начальная доза не должна превышать 2,5 мг/кг/сут. (см. раздел «Противопоказания»).

Дозы должны подбираться индивидуально, с учетом показателей эффективности (протеинурия) и безопасности (в первую очередь – креатинина сыворотки крови), но не следует превышать дозу 5 мг/кг/сут. для взрослых и 6 мг/кг/сут. у детей.

Для поддерживающей терапии дозу препарата следует постепенно снижать до минимальной эффективной.

Суточную дозу препарата следует снизить на 25-50%, если уровень креатинина сыворотки крови превышает исходное значение более чем на 30%.

В случае если после трех месяцев терапии не наблюдается заметного улучшения, препарат Сандиммун^® Неорал^® следует отменить.

Применение комбинации препарата Сандиммун^® Неорал^® и низких доз пероральных кортикостероидов рекомендуется пациентам, у которых отмечается недостаточная эффективность монотерапии препаратом Сандиммун^® Неорал^®, особенно в случае стероидорезистентного нефротического синдрома.

У пациентов с исходно нарушенной функцией почек (с максимальным уровнем креатинина сыворотки крови 200 мкмоль/л у взрослых и 140 мкмоль/л у детей) начальная доза не должна превышать 2,5 мг/кг/сут. и должна тщательно контролироваться.

Из-за изменений функции почек, обусловленных нефротическим синдромом, у некоторых больных бывает трудно выявить нарушение функции почек, вызванное препаратом Сандиммун^® Неорал^®. Это объясняет тот факт, что в ряде случаев, связанные с препаратом Сандиммун^® Неорал^®, структурные изменения в почках наблюдались в отсутствие явного повышения креатинина сыворотки. Поэтому следует рассмотреть возможность проведения биопсии почки у пациентов со стероидозависимой нефропатией минимальных изменений, получающих препарат Сандиммун^® Неорал^® в течение более одного года.

Особые группы пациентов

Дети

Имеются ограниченные данные о применении циклоспорина у детей.  Данные о применении препарата Сандиммун^® Неорал^® у грудных детей отсутствуют. У детей старше одного года, получавших стандартную дозу препарата Сандиммун^®, не было зарегистрировано каких-либо особых патологических состояний. Ряд исследований с участием детей показали, что детям следует назначать более высокие дозы циклоспорина на кг массы тела и что они лучше переносят их, чем взрослые пациенты. Следовательно, у пациентов с нарушением функции печени требуется проведение тщательного мониторинга уровней креатинина сыворотки крови и концентраций циклоспорина в крови и соответствующей коррекцией дозы.

Пациенты пожилого возраста

Дозы препарата у пожилых пациентов должны подбираться с осторожностью с учетом более высокой частоты нарушений функции печени, почек или сердца, сопутствующих заболеваний или применения других видов лекарственной терапии в данной группе. Лечение обычно следует начинать с минимально возможной дозы.

Метод и путь введения

Перорально

Частота применения с указанием времени приема

Общую суточную дозу, рассчитанную лечащим врачом, необходимо делить на два приема – утром и вечером

Длительность лечения

Определяется лечащим врачом

Меры, которые необходимо принять в случае передозировки

Симптомы

Данные по острой передозировке циклоспорином ограничены. При приеме внутрь циклоспорина в дозе до 10 г (около 150 мг/кг) в большинстве случаев отмечались незначительно выраженные клинические проявления, такие как рвота, головокружение, головная боль, тахикардия. В отдельных случаях наблюдались обратимые нарушения функции почек умеренной степени тяжести. Однако при случайной парентеральной передозировке циклоспорина у недоношенных детей в неонатальном периоде сообщалось о развитии тяжелых токсических осложнений.

Лечение

Во всех случаях передозировки следует провести симптоматическое лечение и назначить общие поддерживающие мероприятия. В первые часы после перорального применения следует вызвать рвоту и промыть желудок.

Циклоспорин практически не выводится при диализе и гемоперфузии с применением активированного угля.

Многие побочные эффекты, связанные с применением циклоспорина, дозозависимы. Спектр побочных эффектов в целом одинаков при различных показаниях; однако у больных, перенесших трансплантацию, вследствие необходимости применения высшей начальной дозы и большей продолжительности поддерживающей терапии побочные эффекты встречаются чаще и обычно более выражены, чем у больных с другими показаниями к применению.

После внутривенного введения препарата наблюдались случаи развития анафилактоидных реакций (см. раздел «Необходимые меры предосторожности при применении»).

Инфекционные и паразитарные заболевания

У пациентов, которые получают иммунодепрессанты, включая циклоспорин, или которым назначены схемы лечения, включающие циклоспорин, возрастает риск развития вирусных, бактериальных, грибковых и паразитарных инфекций (см. раздел «Необходимые меры предосторожности при применении»). Могут развиваться локальные и генерализованные инфекции, а также возможно обострение имевшихся ранее инфекционных заболеваний. Реактивация полиомавирусных инфекций может привести к развитию полиомавирус-ассоциированной нефропатии (PVAN) или прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, ассоциированной с JC-вирусом (PML). Сообщалось о серьезных и/или летальных случаях.

Новообразования доброкачественные, злокачественные и неуточненные (включая кисты и полипы)

У пациентов, которые получают иммунодепрессанты, в том числе циклоспорин, или которым назначены схемы лечения, включающие циклоспорин, возрастает риск развития лимфом или лимфопролиферативных расстройств и других злокачественных новообразований, особенно кожи. Частота развития злокачественных новообразований повышается с ростом интенсивности и продолжительности терапии (см. раздел «Необходимые меры предосторожности при применении»). Некоторые злокачественные опухоли могут быть летальными.

Частота развития побочных эффектов оценивалась следующим образом (начиная с наиболее частых): очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100 и <1/10); нечасто (≥ 1/1000 и <1/100); редко (≥ 1/10 000 и <1/1000); очень редко (<1/10 000).

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Часто: лейкопения.

Нечасто: анемия, тромбоцитопения.

Редко: тромботическая микроангиопатия (включая тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру и гемолитический уремический синдром).

Нарушения метаболизма и питания

Очень часто: гиперлипидемия.

Часто: гипергликемия, анорексия, гиперурикемия, гиперкалиемия, гипомагниемия.

Редко: гипергликемия.

Нарушения со стороны нервной системы

Очень часто: тремор (10–20 %), головная боль — включая мигрень (вплоть до 15 %).

Часто: парестезия.

Нечасто: признаки энцефалопатии, включая задний реверсивный энцефалопатический синдром (PRES), а также такие признаки и симптомы, как судороги, спутанность сознания, дезориентация, снижение восприимчивости, возбуждение, бессонница, нарушение зрения, корковая слепота, кома, парезы и мозжечковая атаксия.

Редко: моторная полинейропатия.

Очень редко: отек сосочка зрительного нерва с возможным нарушением зрения вследствие доброкачественной внутричерепной гипертензии.

Нарушения со стороны сосудов

Очень часто: гипертензия (15–40 %).

Желудочно-кишечные нарушения

Очень часто: тошнота, рвота, боль в области живота, диарея, гиперплазия десен.

Часто: язвенная болезнь.

Редко: панкреатит.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Часто: поражение печени (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности»).

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Очень часто: гипертрихоз.

Часто: акне, сыпь.

Нечасто: аллергические кожные реакции.

Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани

Часто: миалгия, мышечные спазмы.

Редко: мышечная слабость, миопатия, боль в конечностях.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Очень часто: нарушение функции почек (см. раздел 4 «Нарушения функции почек и печени» в разделе «Особые указания и меры предосторожности»; частота от 10 до 50 % в соответствии с показанием).

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез

Редко: нарушение менструального цикла, гинекомастия.

Общие нарушения и реакции в месте введения

Часто: утомляемость, лихорадка, отеки.

Нечасто: увеличение веса.

Другие побочные эффекты, выявленные в процессе пострегистрационного применения

У пациентов, принимавших циклоспорин в пострегистрационном периоде, были зарегистрированы случаи гепатотоксичности и нарушений функции печени, включая холестаз, желтуху, гепатит и печеночную недостаточность. Большинство сообщений касалось пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями, с разными исходными условиями и другими отягощающими факторами, включая инфекционные осложнения и сопутствующее использование потенциально гепатотоксических препаратов. В некоторых случаях, в основном у пациентов после трансплантации, зарегистрированы летальные исходы (см. раздел «Необходимые меры предосторожности при применении»).

Хранить при температуре не выше 25°С в оригинальной упаковке для защиты от влажности.

Хранить в недоступном для детей месте!

2 года

Не применять по истечении срока годности!