Одна таблетка содержит

активное вещество – кларитромицин, 500 мг

вспомогательные вещества: повидон К 30, целлюлоза микрокристаллическая (рН 102), натрия кроскармеллоза, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат, тальк, вода очищенная**

 пленочное покрытие: Шеффкоат желтый***, метиленхлорид**,

метанол**

** - не содержится в конечном продукте

***состав оболочки: гидроксипропилметилцеллюлоза, титана диоксид Е171, полиэтиленгликоль, хинолиновый желтый алюминиевый лак Е104, железа оксид желтый Е172.

Кламер показан взрослым для лечения инфекций легкой и средней степени тяжести, вызванных чувствительными к кларитромицину микроорганизмами:

- инфекции верхних дыхательных путей: фарингит/тонзиллит, вызванный Streptococcus pyogenes; острый гайморит, вызванный Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis или Streptococcus pneumoniae.

   - инфекции нижних дыхательных путей: обострение хронического бактериального бронхита, вызванное Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis или Streptococcus pneumoniae; внутрибольничная пневмония, вызванная Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae или Chlamydia pneumoniae (TWAR).

     - инфекции кожи и мягких тканей: неосложненные инфекции кожи и мягких тканей, вызванные Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes. Абсцесс обычно требует хирургического дренирования.

     - диссеминированные и локализованные микобактериальные инфекции, вызванные Mycobacterium avium или Mycobacterium intracellulare, а также локализованные инфекции, вызванные Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum и Mycobacterium kansasii.

     - профилактика распространения инфекции, обусловленной комплексом Mycobacterium avium (MAC), у пациентов с ВИЧ-инфекцией с содержанием лимфоцитов CD4 (Т-хелперных лимфоцитов) не более 100 в 1 мм3;

     - эрадикация H. pylori для уменьшения рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

- гиперчувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ

- одновременное применение одного из следующих препаратов: астемизол, цизаприд, домперидон, пимозид, терфенадин (это может привести к удлинению интервала QT и развитию сердечной аритмии, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и пируэтную желудочковую тахикардию (torsade de pointes)

- одновременное применение с алкалоидами спорыньи (эрготамином или дигидроэрготамином), так как это может привести к токсичности спорыньи

- одновременный прием кларитромицина и перорального мидазолама

- пациенты, имеющие в анамнезе удлинение интервала QT или желудочковую сердечную аритмию, включая желудочковую тахикардию типа "пируэт"  

- гипокалиемия (опасность удлинения интервала QT)

-тяжелая печеночная недостаточность в сочетании с почечной недостаточностью

- одновременное применение с ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы (статины), в том числе с ловастатином или симвастатином, которые интенсивно метаболизируются CYP3A4, в связи с повышенным риском развития миопатии, включая рабдомиолиз

- одновременное применение колхицина и сильного ингибитора CYP3A4 (например, кларитромицина) у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью

- детский и подростковый возраст до 18 лет в связи с содержанием хинолинового желтого Е104   

Применение любой антимикробной терапии, например, кларитромицина, для лечения инфекции H. pylori может привести к увеличению резистентных к препарату организмов.

Кларитромицин не следует применять у беременных женщин, за исключением клинических ситуаций, когда другие альтернативные методы лечения не применимы. Если беременность наступила во время приема данного препарата, пациентка должна быть проинформирована о потенциальном вреде для плода. Установлено неблагоприятное воздействие кларитромицина на течение беременности и/или эмбриональное развитие у обезьян, крыс, мышей и кроликов при введении доз, в 2-17 раз превышающих максимальную дозу для человека.

Длительное применение, как и других антибиотиков, может вызвать усиленный рост нечувствительных бактерий и грибков. При возникновении суперинфекции необходимо проведение соответствующей терапии.

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении кларитромицина и триазолобензодиазепинов, таких как триазолам и мидазолам внутривенно.

В связи с риском удлинения QT следует соблюдать осторожность при ишемической болезни сердца, тяжелой сердечной недостаточности, гипомагниемии, брадикардии (< 50 ударов/мин) или одновременном приеме кларитромицина и других лекарственных средств, связанных с удлинением QT.

Кларитромицин не следует применять у пациентов с врожденным или подтвержденным приобретенным удлинением QT или желудочковой аритмией в анамнезе.

Псевдомембранозный колит

Псевдомембранозный колит наблюдается при применении почти всех антибактериальных препаратов, включая макролиды, и может иметь различную степень тяжести - от легкой до угрожающей жизни. Поэтому перед назначением антибактериальных препаратов важно оценить наличие данного диагноза у пациентов с диареей.

Диарея, ассоциированная с Clostridium difficile (CDAD), отмечается при применении почти всех антибактериальных препаратов, включая кларитромицин, и может варьироваться от легкой до тяжелой степени, иногда с смертельным исходом. Лечение антибактериальными препаратами изменяет нормальную флору толстой кишки, что может привести к чрезмерному росту C. difficile. CDAD следует рассматривать у всех пациентов, у которых после антибиотикотерапии развивается диарея. Необходим тщательный сбор анамнеза, поскольку, по имеющимся данным, CDAD может возникнуть через два месяца после приема антибактериальных препаратов.

После постановки диагноза псевдомембранозного колита следует немедленно начать лечение. Легкие случаи псевдомембранозного колита обычно проходят после прекращения приема препарата. В умеренных и тяжелых случаях следует проводить коррекцию электролитного баланса, вводить белковые препараты и антибактериальные препараты, эффективные при лечении колита, вызванного Clostridium difficile.

Сообщалось об обострении симптомов миастении гравис у пациентов при приеме кларитромицина.

Почечная и печеночная недостаточность

Кларитромицин, в основном, выводится печенью. Следует соблюдать осторожность при применении кларитромицина у пациентов с нарушением функции печени. Сообщалось о повышении печеночных ферментов при применении кларитромицина и желтухе и/или печеночной дисфункции, включая гепатоцеллюлярный и/или холестатический гепатит. Печеночная дисфункция может быть тяжелой и, как правило, является обратимой. В некоторых случаях сообщалось о фатальной печеночной недостаточности, которая обычно связана с основным заболеванием и/или одновременным приемом препаратов. Кларитромицин следует немедленно отменить при появлении признаков и симптомов гепатита, таких как анорексия, желтуха, темная моча, зуд или болезненность в животе.

Следует также соблюдать осторожность при приеме кларитромицина пациентам с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью. Однако в случаях тяжелой почечной недостаточности и печеночной недостаточности или без, может быть целесообразно снижение дозы или увеличение интервалов между приемами препарата.

Токсичность колхицина

Имеются сообщения о токсичности колхицина при одновременном применении с кларитромицином, особенно у пожилых пациентов, некоторые из них возникали у пациентов с почечной недостаточностью. Сообщалось о смерти некоторых таких пациентов. В случаях, когда кларитромицин и колхицин должны применяться одновременно, пациенты должны находиться под наблюдением на предмет клинических симптомов токсичности колхицина. Доза колхицина должна быть снижена у всех пациентов, принимающих одновременно кларитромицин. Совместное применение кларитромицина и колхицина противопоказано пациентам с почечной или печеночной недостаточностью.

Макролидные антибиотики

Как и в случае с линкомицином и клиндамицином, следует также учитывать вероятность перекрестной резистентности кларитромицина с другими макролидными антибиотиками. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении кларитромицина с другими ототоксичными препаратами, особенно с аминогликозидами. Во время и после лечения следует проводить мониторинг вестибулярной и слуховой функции.

Пероральные гипогликемические препараты/инсулин

Одновременное применение кларитромицина и пероральных гипогликемических средств и/или инсулина может привести к значительной гипогликемии. При одновременном применении с некоторыми гипогликемическими средствами, такими как натеглинид, пиоглитазон, репаглинид и росиглитазон, кларитромицин может вызвать ингибирование фермента CYP3A и, как следствие, гипогликемию. В таких случаях рекомендуется тщательный контроль уровня сахара.

Пероральные антикоагулянты

При одновременном применении кларитромицина с варфарином существует серьезный риск кровотечения и риск увеличения INR, протромбинового времени. При одновременном применении кларитромицина с антикоагулянтами необходим частый контроль МНО и протромбинового времени.

Ингибиторы HMG-CoA редуктазы (статины)

Одновременный прием кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказан, поскольку статины в значительной степени метаболизируются CYP3A4 и повышают риск развития миопатии, включая рабдомиолиз, за счет увеличения концентрации в плазме крови. Сообщалось о рабдомиолизе у пациентов, принимающих данные препараты одновременно. В ситуациях, когда невозможно избежать приема кларитромицина, следует прекратить лечение ловастатином или симвастатином.

Следует соблюдать осторожность при применении кларитромицина вместе со статинами. В случаях необходимости одновременного применения кларитромицина и статинов рекомендуется применять минимальную дозу статина. Можно рассмотреть возможность применения статина, не зависящего от метаболизма CYP3A (например, флувастатина).

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении кларитромицина с препаратами, индуцирующими фермент цитохром CYP3A4.

Пневмония

В связи с развитием устойчивости Streptococcus pneumoniae к макролидам важно проводить тест на чувствительность при назначении кларитромицина при внутрибольничной пневмонии. При внутрибольничной пневмонии кларитромицин следует применять в сочетании с другими соответствующими антибиотиками.

Инфекции кожи и мягких тканей легкой и средней степени тяжести

Данные инфекции чаще всего вызываются Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, оба из которых могут быть устойчивы к макролидам. Поэтому важно проведение теста на чувствительность. В случаях, когда применение бета-лактамные антибиотиков невозможно (например, аллергия), препаратом первого выбора могут быть другие антибиотики, например клиндамицин. В настоящее время считается, что макролиды эффективны только при некоторых инфекциях кожи и мягких тканей, например, вызванных Corynebacterium minutissimum (эритразма), acne vulgaris и роже, а также в ситуациях, когда лечение пенициллинами неприменимо.

В случае возникновения тяжелых реакций гиперчувствительности, таких как анафилаксия, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, DRESS синдром и пурпура Шонлейна-Геноха, терапию кларитромицином следует немедленно прекратить и срочно начать соответствующее лечение.

Применение следующих препаратов противопоказано в связи возможным развитием тяжелых последствий лекарственного взаимодействия

Цизаприд, пимозид, астемизол и терфенадин

Сообщалось о повышении уровня цизаприда у пациентов при одновременном приеме с кларитромицином. Это может привести к удлинению интервала QT и сердечным аритмиям, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и torsades de pointes, особенно у пациентов с заболеваниями сердца. Подобные эффекты наблюдались у пациентов, одновременно принимающих кларитромицин и пимозид.

Сообщалось, что макролиды изменяют метаболизм терфенадина, что приводит к повышению уровня терфенадина, что иногда ассоциировалось с сердечными аритмиями, такими как удлинение QT, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и torsades de pointes . В одном исследовании у 14 здоровых добровольцев одновременный прием кларитромицина и терфенадина привел к 2-3-кратному повышению уровня кислотного метаболита терфенадина в сыворотке крови и удлинению интервала QT, что не привело к какому-либо клинически выявляемому эффекту. Подобные эффекты наблюдались при одновременном приеме астемизола и других макролидов.

Алкалоиды спорыньи

Согласно постмаркетинговым отчетам, совместный прием кларитромицина с эрготамином или дигидроэрготамином был связан с острой токсичностью спорыньи, характеризующейся вазоспазмом и ишемией конечностей и других тканей, включая центральную нервную систему. Одновременный прием кларитромицина и алкалоидов спорыньи противопоказан.

Этравирин

Воздействие кларитромицина уменьшается под действием этравирина; однако концентрация активного метаболита, 14-OH-кларитромицина, увеличилась. Поскольку 14-OH-кларитромицин обладает сниженной активностью в отношении Mycobacterium avium complex (MAC), общая активность в отношении данного возбудителя может быть изменена; поэтому для лечения MAC следует рассмотреть альтернативы кларитромицину.

Влияние других лекарственных препаратов на кларитромицин

Препараты, являющиеся индукторами CYP3A

Препараты, являющиеся индукторами CYP3A (например, рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, зверобой), могут влиять на метаболизм кларитромицина. Это может привести к субтерапевтическим уровням кларитромицина, что приведет к снижению эффективности. Кроме того, может потребоваться контроль уровня индуктора CYP3A в плазме крови, повышение которого возможно в связи с ингибированием CYP3A кларитромицином. Одновременный прием рифабутина и кларитромицина приводил к повышению уровня рифабутина и снижению уровня кларитромицина в сыворотке крови, а также к повышению риска развития увеита.

Препараты, которые могут или предположительно могут повлиять на концентрацию кларитромицина (может потребоваться коррекция дозы кларитромицина или рассмотрение альтернативных методов лечения)

Эфавиренз, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин

Сильные индукторы метаболизма цитохрома Р450, такие как эфавиренз, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин, могут ускорить метаболизм кларитромицина и тем самым снизить уровень кларитромицина в плазме крови, одновременно повышая уровень 14-(R)-гидрокси-кларитромицина (14-OH-кларитромицин), метаболита, который также является микробиологически активным. Поскольку микробиологическая активность кларитромицина и 14-OH-кларитромицина различна для разных бактерий, при одновременном приеме кларитромицина и индукторов ферментов может быть нарушен предполагаемый терапевтический эффект.

Флуконазол

Одновременный прием флуконазола 200 мг ежедневно и кларитромицина 500 мг дважды в день у 21 здорового добровольца привел к увеличению средней стабильной минимальной концентрации кларитромицина (Cmin) и площади под кривой (AUC) на 33% и 18% соответственно. Одновременный прием флуконазола не оказал существенного влияния на устойчивые концентрации активного метаболита 14-OH-кларитромицина. Коррекция дозы кларитромицина не требуется.

Ритонавир

В одном исследовании одновременный прием ритонавира 200 мг каждые восемь часов и кларитромицина 500 мг каждые 12 часов привел к значительному ингибированию метаболизма кларитромицина. Cmax кларитромицина увеличилась на 31%, Cmin увеличилась на 182%, а AUC увеличилась на 77% при одновременном приеме ритонавира. Было отмечено практически полное ингибирование образования 14-OH-кларитромицина. Ввиду большого терапевтического диапазона для кларитромицина, у пациентов с ненарушенной функцией почек не должно быть необходимости в снижении дозы. Однако для пациентов с почечной недостаточностью необходимо провести следующую коррекцию дозы: для пациентов с КК от 30 до 60 мл/мин доза кларитромицина должна быть снижена на 50%. Для пациентов с КК < 30 мл/мин доза кларитромицина должна быть снижена на 75%. Дозы кларитромицина более 1 гм/сут не следует применять одновременно с ритонавиром.

Аналогичную коррекцию доз следует учитывать у пациентов со сниженной функцией почек при применении ритонавира в качестве фармакокинетического усилителя с другими ингибиторами протеазы ВИЧ, включая атазанавир и саквинавир.

Влияние кларитромицина на другие лекарственные препараты Антиаритмические препараты

Имеются постмаркетинговые сообщения о возникновении torsade de pointes при одновременном применении кларитромицина с хинидином или дизопирамидом. При одновременном приеме кларитромицина с этими препаратами следует контролировать электрокардиограмму на предмет удлинения интервала QTc. Во время терапии кларитромицином следует контролировать уровень этих препаратов в сыворотке крови.

Взаимодействия на основе CY3A4

Одновременный прием кларитромицина, который, как известно, ингибирует CYP3A, и препарата, который, в основном, метаболизируется CYP3A, может быть связан с повышением концентрации препарата, что может усилить или продлить как терапевтическое, так и нежелательное действие сопутствующего препарата. Кларитромицин следует применять с осторожностью у пациентов, получающих лечение другими препаратами, известными как субстраты фермента CYP3A, особенно если субстрат CYP3A имеет узкий предел безопасности (например, карбамазепин) и/или субстрат интенсивно метаболизируется этим ферментом. Можно рассмотреть возможность коррекции дозы, и, по возможности, следует тщательно контролировать сывороточные концентрации препаратов, метаболизируемых преимущественно CYP3A, у пациентов при одновременном приеме кларитромицина.

Известно или предполагается, что следующие препараты или классы препаратов метаболизируются одним и тем же изозимом CYP3A: альфентанил, бромоцириптин, алпразолам, астемизол, карбамазепин, цилостазол, цизаприд, циклоспорин, дизопирамид, алкалоиды спорыньи, ловастатин, метилпреднизолон, мидазолам, омепразол, пероральные антикоагулянты (напр. например, варфарин), пимозид, хинидин, рифабутин, силденафил, симвастатин, сиролимус, такролимус, терфенадин, триазолам, винбластин, фенитоин, гексобарбитал, теофиллин и вальпроат. Этот список не является полным.

Теофиллин, карбамазепин

Результаты клинических исследований свидетельствуют об умеренном, но статистически значимом (p≤0,05) повышении уровня теофиллина или карбамазепина в сыворотке крови при одновременном приеме любого из этих препаратов с кларитромицином. Может потребоваться снижение дозы.

Омепразол

Кларитромицин принимался в комбинации с омепразолом каждые 8 часов здоровыми добровольцами. При одновременном приеме кларитромицина устойчивые концентрации омепразола в плазме крови повышались (Cmax, AUC0- 24 и t1/2 увеличивались на 30%, 89% и 34%, соответственно). Среднее 24-часовое значение рН желудка составляло 5,2 при приеме омепразола отдельно и 5,7 при одновременном приеме омепразола с кларитромицином.

Ранитидин цитрат висмута

Совместное применение ранитидина висмута цитрата с кларитромицином, хотя и было клинически незначительным, привело к повышению концентрации в плазме крови ранитидина, висмута и 14-гидроксикарритмицина.

Силденафил, тадалафил и варденафил

Каждый из ингибиторов фосфодиэстеразы, по крайней мере, частично, метаболизируется CYP3A, и CYP3A может ингибироваться при одновременном приеме кларитромицина. Одновременный прием кларитромицина с силденафилом, тадалафилом или варденафилом может привести к увеличению воздействия ингибитора фосфодиэстеразы. При одновременном приеме этих препаратов с кларитромицином следует уменьшить дозу силденафила, тадалафила и варденафила.

Толтеродин

Основной путь метаболизма толтеродина - через изоформу 2D6 цитохрома P450 (CYP2D6). Однако у части популяции, лишенной CYP2D6, выявленный путь метаболизма - через CYP3A. В этой группе населения ингибирование CYP3A приводит к значительному повышению сывороточных концентраций толтеродина. В присутствии ингибиторов CYP3A, например, кларитромицина, применяемого у пациентов с медленным метаболизмом CYP2D6, может потребоваться снижение дозы толтеродина.

Триазолобензодиазепины (например, алпразолам, мидазолам, триазолам)

При одновременном приеме мидазолама с таблетками кларитромицина (500 мг дважды в день) AUC мидазолама увеличивалась в 2,7 раза после внутривенного введения мидазолама и в 7 раз после перорального приема. Следует избегать одновременного приема перорального мидазолама и кларитромицина. При одновременном внутривенном введении мидазолама с кларитромицином пациент должен находиться под тщательным наблюдением для коррекции дозы. Эти же меры предосторожности должны применяться и к другим бензодиазепинам, которые метаболизируются CYP3A, в том числе. Для бензодиазепинов, выведение которых не зависит от CYP3A (темазепам, нитразепам, лоразепам), клинически важное взаимодействие с кларитромицином маловероятно. Имеются постмаркетинговые сообщения о лекарственном взаимодействии и эффектах со стороны центральнойнервной системы (ЦНС) (например, сонливость и спутанность сознания) при одновременном применении кларитромицина и триазолама. Рекомендуется наблюдение за пациентом на предмет усиления фармакологических эффектов со стороны ЦНС.

Другие лекарственные взаимодействия

Колхицин: колхицин является субстратом как для CYP3A, так и для эффлюксного транспортера, P-гликопротеина (Pgp). Известно, что кларитромицин и другие макролиды ингибируют CYP3A и Pgp. При совместном приеме кларитромицина и колхицина ингибирование Pgp и/или CYP3A кларитромицином может привести к увеличению воздействия колхицина. Пациенты должны находиться под наблюдением на предмет клинических симптомов токсичности колхицина. Доза колхицина должна быть снижена, если колхицин применяется в комбинации с кларитромицином у пациентов с ненарушенной функцией почек и печени. Совместное применение кларитромицина и колхицина противопоказано пациентам с почечной или печеночной недостаточностью.

Дигоксин: считается, что дигоксин является субстратом для эффлюксного транспортера P-гликопротеина (Pgp). Известно, что кларитромицин ингибирует Pgp. При совместном приеме кларитромицина и дигоксина ингибирование Pgp кларитромицином может привести к увеличению воздействия дигоксина. О повышенных концентрациях дигоксина в сыворотке крови у пациентов, принимающих одновременно кларитромицин и дигоксин, также сообщалось в ходе постмаркетингового наблюдения. У некоторых пациентов наблюдались клинические признаки, соответствующие токсичности дигоксина, включая потенциально смертельные аритмии. Необходимо тщательно контролировать концентрацию дигоксина в сыворотке крови пациентов, принимающих одновременно дигоксин и кларитромицин.

Зидовудин: одновременный пероральный прием кларитромицина и зидовудина ВИЧ-инфицированными взрослыми пациентами может привести к снижению стабильных концентраций зидовудина. Поскольку кларитромицин, по-видимому, препятствует всасыванию одновременно принимаемого перорально зидовудина, этого взаимодействия можно избежать при интервале между приемами кларитромицина и зидовудина 4 часа. Это взаимодействие не проявляется у педиатрических ВИЧ-инфицированных пациентов, принимающих суспензию кларитромицина с зидовудином или дидезоксиинозином. Это взаимодействие маловероятно при введении кларитромицина путем внутривенной инфузии.

Фенитоин и вальпроат: имеются спонтанные или опубликованные сообщения о взаимодействии ингибиторов CYP3A, включая кларитромицин, с препаратами, которые, как считается, не метаболизируются CYP3A (например, фенитоин и вальпроат). При одновременном приеме с кларитромицином рекомендуется определять уровень этих препаратов в сыворотке крови. Сообщалось о повышении уровня сывороточного железа

Данные in vivo о взаимодействии кларитромицина со следующими препаратами: апрепитант, элетриптан, галофантрин и зипрасидон отсутствуют. Однако следует соблюдать осторожность при применении кларитромицина в комбинации с этими препаратами, поскольку данные in vitro свидетельствуют о том, что эти препараты являются субстратами CYP3A. Элетриптан не следует применять с ингибиторами CYP3A, такими как кларитромицин.

Спонтанные или опубликованные сообщения о взаимодействии ингибиторов CYP3A, включая кларитромицин, и циклоспорина, такролимуса, метилпреднизолона, винбластина и цилостазола

Двунаправленное лекарственное взаимодействие

Атазанавир

И кларитромицин, и атазанавир являются субстратами и ингибиторами CYP3A, и существуют доказательства двунаправленного лекарственного взаимодействия. Одновременный прием кларитромицина (500 мг дважды в день) с атазанавиром (400 мг один раз в день) привел к 2-кратному увеличению экспозиции кларитромицина и 70%-ному снижению экспозиции 14-OH-кларитромицина, при этом AUC атазанавира увеличилась на 28%. В связи с большим терапевтическим диапазоном  кларитромицина у пациентов с ненарушенной функцией почек не должно быть необходимости в снижении дозировки. Для пациентов с умеренной степенью нарушения функции почек (клиренс креатинина от 30 до 60 мл/мин) доза кларитромицина должна быть снижена на 50%. Для пациентов с клиренсом креатинина < 30 мл/мин доза кларитромицина должна быть снижена на 75%. Дозы кларитромицина, превышающие 1000 мг в день, не должны применяться одновременно с ингибиторами протеазы.

Блокаторы кальциевых каналов

Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном приеме кларитромицина и блокаторов кальциевых каналов, метаболизируемых CYP3A4 (например, верапамил, амлодипин, дилтиазем), из-за риска развития гипотензии. Плазменные концентрации кларитромицина и блокаторов кальциевых каналов могут повышаться из-за взаимодействия. Гипотония, брадиаритмия и молочнокислый ацидоз наблюдались у пациентов, принимавших одновременно кларитромицин и верапамил.

Итраконазол

И кларитромицин, и итраконазол являются субстратами и ингибиторами CYP3A, что приводит к двунаправленному лекарственному взаимодействию. Кларитромицин может повысить плазменный уровень итраконазола, и итраконазол может повышать плазменный уровень кларитромицина. Пациенты, принимающие одновременно итраконазол и кларитромицин, должны находиться под тщательным наблюдением для выявления признаков или симптомов усиления или пролонгирования фармакологических эффектов.

Саквинавир

И кларитромицин, и саквинавир являются субстратами и ингибиторами CYP3A, и существуют доказательства двунаправленного лекарственного взаимодействия.

Одновременный прием кларитромицина (500 мг дважды в день) и саквинавира (мягкие желатиновые капсулы, 1200 мг 3 раза в день) 12 здоровыми добровольцами привел к устойчивым значениям AUC и Cmax саквинавира, которые были на 177% и 187% выше, чем при приеме одного саквинавира. Значения AUC и Cmax кларитромицина были приблизительно на 40% выше, чем при приеме только кларитромицина. При одновременном применении этих двух препаратов в течение ограниченного времени в изученных дозах/препаратах коррекции дозы не требуется. Наблюдения, полученные в ходе исследований лекарственного взаимодействия с применением мягкой желатиновой капсулы, могут не соответствовать эффектам, наблюдаемым при применении твердой желатиновой капсулы саквинавира. Наблюдения, полученные в ходе исследований лекарственного взаимодействия, проведенных с применением только саквинавира, могут не отражать эффекты, наблюдаемые при терапии саквинавиром/ритонавиром. При одновременном приеме саквинавира с ритонавиром следует учитывать потенциальное влияние ритонавира на кларитромицин.

Диданозин

У взрослых ВИЧ-инфицированных пациентов одновременный прием препарата Кламер с диданозином не привел к статистически значимому изменению фармакокинетики диданозина.

Применение в педиатрии

Кламер не следует применять у детей и подростков в возрасте до 18 лет в связи с содержанием красителя хинолиновый желтый Е104.

Во время беременности или лактации

Данные о применении препарата в период беременности являются недостаточными. Таким образом, применение препарата Кламер у беременных женщин без тщательной оценки соотношения польза/риск не рекомендуется. 

Кормление грудью

Безопасность применения кларитромицина при грудном вскармливании не установлена. Кларитромицин выделяется с грудным молоком.

Фертильность

В исследованиях фертильности и репродуктивной токсичности введение дозы 150-160 мг / кг / сут не вызвало неблагоприятного воздействия на фертильность, рождаемость и количество потомства, а также на жизнь самцов и самок крыс

Особая информация о вспомогательных веществах

Препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия в разовой дозе, т.е. практически не содержит натрия. Кламер содержит краситель хинолиновый желтый Е104, в связи с чем противопоказан к применению у детей и подростков в возрасте до 18 лет. Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Данные о влиянии отсутствуют. Учитывая возможность развития таких побочных реакций со стороны нервной системы, как судороги, головокружение, спутанность сознания, дезориентация, следует соблюдать осторожность при управлении транспортным средством или проведении работ с потенциально опасными механизмами.

Режим дозирования

Взрослые

Режим дозирования представлен в таблице

Микобактериальные инфекции: Рекомендуемая начальная доза для взрослых пациентов с микобактериальными инфекциями составляет 500 мг два раза в сутки. В случае клинической или бактериологической неэффективности лечения в течение 3-4 недель дозу можно увеличить до 2 мг в сутки. Лечение диссеминированных MAC-инфекций следует продолжать до достижения клинического и микробиологического эффекта. Кларитромицин следует применять в комбинации с другими антимикробными препаратами.

Лечение нетуберкулезных микобактериальных инфекций должно проводиться в соответствии с решением врача.

Профилактика MAC: рекомендуемая доза для взрослых составляет 500 мг два раза в сутки.

Эрадикация H.pylori: для эрадикации H.pylori рекомендуются следующие дозы:

Тройная терапия

Кларитромицин 500 мг два раза в сутки применяют вместе с амоксициллином 1000 мг два раза в сутки и лансопразолом 30 мг два раза в сутки  в течение 10 дней.

Кларитромицин 500 мг два раза в сутки применяют вместе с амоксициллином 1000 мг два раза в сутки и омепразолом 20 мг два раза в сутки в течение 10 дней.

Частота и продолжительность приема

Обычная продолжительность лечения составляет от 7 до 14 дней, в некоторых случаях 6-14 дней, при лечении инфекций верхних дыхательных путей и неосложненных инфекций кожи и мягких тканей.

Особые группы пациентов

Дети

Кламер не следует применять у детей и подростков в возрасте до 18 лет в связи с содержанием красителя хинолиновый желтый Е104.

Пациенты пожилого возраста

У пожилых пациентов с тяжелой почечной недостаточностью следует рассмотреть возможность коррекции дозы.

Пациенты с печеночной недостаточностью

Кламер при лечении пациентов с печеночной недостаточностью следует применять с осторожностью.

Пациенты с почечной недостаточностью

У пациентов с умеренным нарушением функции почек (клиренс креатинина 30-60 мл/мин) коррекция дозы не требуется.

У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30 мл/мин) суточная доза должна быть снижена вдвое. Максимальная суточная доза у данных пациентов составляет 500 мг.

При снижении дозы, составляющей менее 500 мг/сут, у таких пациентов можно рассмотреть применение других форм кларитромицина (например, суспензии для приема внутрь). У таких пациентов лечение не следует продолжать более 14 дней.

Метод и путь введения

Для приема внутрь.

Таблетки следует принимать независимо от приема пищи, ежедневно в одно и то же время.

При приеме внутрь высокой дозы кларитромицина можно ожидать появления нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. У одного пациента с биполярным расстройством в анамнезе, принявшим 8 г кларитромицина отмечалось изменение психического статуса, параноидальное поведение, гипокалиемия и гипоксемия. 

Для снижения явлений, сопровождающих передозировку, следует принимать меры для быстрой элиминации невсосавшегося препарата, а также рекомендуется проведение симптоматического лечения.  Как и в случае с другими макролидами, на концентрацию кларитромицина в сыворотке крови не влияет гемодиализ или перитонеальный диализ.

Меры, необходимые при пропуске одной или нескольких доз лекарственного препарата

Не следует принимать двойную дозу для компенсации пропущенного приема препарата.  

Наиболее частыми и распространенными побочными реакциями, связанными с терапией кларитромицином, как у взрослых, так и у детей, являются боль в животе, диарея, тошнота, рвота и изменение вкуса. Данные побочные реакции обычно незначительно выражены и согласуются с известным профилем безопасности макролидных антибиотиков. Во время клинических исследований кларитромицина не было выявлено существенных различий в частоте этих побочных реакций со стороны пищеварительной системы между группами пациентов, у которых имелись или отсутствовали микобактериальные инфекции.

Часто (от ≥1 / 100 до <1/10)

 - бессонница

- дисгевзия (нарушение вкусовой чувствительности), головная боль, изменение  вкуса

- диарея, рвота, диспепсия, тошнота, боли в животе

- нарушение функции печени (отклонение от нормы лабораторных показателей функции печени)

- сыпь, гипергидроз

Нечасто (≥ от 1/1000 до < 1/100),

- кандидоз ротовой полости, вагинальные инфекции

- лейкопения, нейтропения, эозинофилия

- гиперчувствительность

- анорексия, снижение аппетита

- тревожность

- головокружение, тремор

- вестибулярное головокружение, ухудшение слуха, шум в ушах

-удлинение интервала QT, учащенное сердцебиение

- гастрит, стоматит, глоссит, вздутие живота, запор, сухость во рту, отрыжка, метеоризм

- холестаз, гепатит, повышение уровня АЛТ, АСТ, ГГТ4

- зуд, крапивница

- слабость, астения, боль в груди, озноб, усталость

- повышение в крови уровня щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы

Неизвестно* (невозможно оценить по имеющимся данным)

- псевдомембранозный колит, рожистое воспаление

- агранулоцитоз, тромбоцитопения

- анафилактические реакции

- гипогликемия

- психозы, спутанность сознания, деперсонализация, депрессия, дезориентация, галлюцинации, кошмарные сновидения, мания

- судороги, агевзия (потеря вкусовой чувствительности), паросмия, аносмия,

- глухота

- желудочковая тахикардия

- кровоизлияние

- острый панкреатит, обесцвечивание языка, обесцвечивание зубов

- печеночная недостаточность, гепатоцеллюлярная желтуха

- синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, лекарственная сыпь с эозинофилией и системными симптомами (DRESS синдром), акне, пурпура Шонлейна-Геноха

- миопатия

- почечная недостаточность, интерстициальный нефрит

- повышение международного нормализованного соотношения, увеличение протромбинового времени, изменение цвета мочи.

* Поскольку сообщения о данных реакциях поступают добровольно из неопределенной по численности популяции, не всегда возможно достоверно оценить их частоту или установить причинно-следственную связь с воздействием препарата. По оценкам, воздействие кларитромицина на пациентов составляет более 1 миллиарда дней лечения.

Имеются постмаркетинговые сообщения о токсичности колхицина при одновременном применении с кларитромицином, особенно у пожилых пациентов, некоторые из которых возникали у пациентов с почечной недостаточностью. Сообщалось о смерти некоторых таких пациентов.

Пациенты детского возраста с сниженным иммунитетом

У пациентов с СПИДом и других пациентов с сниженным иммунитетом, получающих высокие дозы кларитромицина в течение длительного времени для лечения микобактериальных инфекций, обычно трудно отличить нежелательные явления, возможно связанные с приемом кларитромицина, от симптомов основного заболевания ВИЧ или сопутствующих заболеваний.

У взрослых пациентов, получавших кларитромицин в общих суточных дозах 1000 мг и 2000 мг, наиболее часто отмечались следующие побочные реакции: тошнота, рвота, извращение вкуса, боль в животе, диарея, сыпь, метеоризм, головная боль, запор, нарушение слуха, повышение уровня АСТ и АЛТ. Более редкие побочные реакции включали одышку, бессонницу и сухость во рту. Эти случаи были сопоставимы для пациентов, получавших 1000 мг и 2000 мг, но в целом в 3-4 раза чаще наблюдались у пациентов, получавших общую суточную дозу кларитромицина 4000 мг.

У данных пациентов с сниженным иммунитетом оценка лабораторных показателей проводилась путем анализа значений, выходивших за пределы установленного уровня (т.е. крайнего высокого или низкого предела) для определенного теста. Исходя из этих критериев, примерно 2-3% пациентов, получавших 1000 мг или 2000 мг кларитромицина ежедневно, наблюдались значительно повышенные уровни АСТ и АЛТ, а также аномально низкое количество лейкоцитов и тромбоцитов. У меньшего процента пациентов в этих двух группах дозировок также был повышен уровень азота мочевины в крови. У пациентов, получавших 4000 мг/сут, отмечалась несколько более высокая частота аномальных значений по всем параметрам, кроме лейкоцитов.

Изменения в результатах лабораторных исследований: Ниже перечислены изменения в лабораторных показателях, которые могут иметь клиническое значение:

Печеночные пробы: повышение SGPT (ALT) < 1%; SGOT (AST) < 1%; GGT < 1%; щелочная фосфатаза < 1%; LDH < 1%; общий билирубин < 1%.

Показатели крови: снижение количества лейкоцитов < 1%; повышение протромбинового времени 1%.

Показатели функции почек: повышение BUN 4%; повышение сывороточного креатинина < 1%.

Хранить в защищенном от света месте, при комнатной температуре не выше 25 ºC.

Хранить в недоступном для детей месте!

4 года.

Не применять по истечении срока годности!