Одна таблетка, покрытая пленочной оболочкой содержит

активное вещество - ривароксабан 15 мг, 20 мг

вспомогательные вещества:

ядро таблетки: натрия лаурилсульфат, лактоза, полоксамер 188, целлюлоза микрокристаллическая, натрия кроскармеллоза, магния стеарат, кремния диоксид коллоидный безводный.

оболочка: гипромеллоза,  титана диоксид (E171), макрогол 3350, железа оксид красный (Е172).

-профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий при наличии одного или нескольких факторов риска, таких как хроническая сердечная недостаточность, гипертензия, возраст ≥75 лет, сахарный диабет, предшествующий инсульт или транзиторная ишемическая атака.

- лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также профилактика повторного ТГВ и ТЭЛА у взрослых.

• гиперчувствительность к активному веществу или же любому из вспомогательных веществ
• активное клинически значимое кровотечение
• нарушение или состояние, считающееся значимым фактором риска массивного кровотечения. Таковыми могут быть имеющаяся или недавно имевшая место язва желудка, наличие злокачественных новообразований с высоким риском кровотечения, недавняя травма головного или спинного мозга, недавнее хирургическое вмешательство на головном, спинном мозге или офтальмологическая операция, недавнее внутричерепное кровоизлияние, диагностированное или предполагаемое варикозное расширение вен пищевода, артериовенозные аномалии развития, сосудистые аневризмы или патология крупных сосудов спинного или головного мозга
• сопутствующая терапия любыми другими антикоагулянтами, такими как нефракционированный гепарин (НГ), низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, далтепарин и т.д.), производные гепарина (фондапаринукс и т.д.), пероральные антикоагулянты (варфарин, дабигатрана этексилат, апиксабан и т.д.), за исключением особых случаев перехода на другую антикоагулянтную терапию или когда НГ вводится в дозах, необходимых для обеспечения проходимости центрального венозного или артериального катетера
• заболевание печени, сопровождающееся коагулопатией и риском развития клинически значимого кровотечения, включая пациентов с циррозом печени класса В и С по классификации Чайлда-Пью
• беременность и грудное вскармливание

Ингибиторы цитохрома CYP3A4 и гликопротеина Р

Совместное введение ривароксабана с кетоконазолом (400 мг один раз в сутки) или ритонавиром (600 мг два раза в сутки) приводило к увеличению средних концентраций AUC ривароксабана в 2,6/2,5 раза и к увеличению средних показателей C_max ривароксабана в 1.7/1,6 раза, что сопровождалось значительным усилением фармакодинамических эффектов, способных повлечь за собой увеличение риска кровотечений. Поэтому применение препарата Ассубекс не рекомендовано для пациентов, получающих системную терапию азоловыми противогрибковыми препаратами, такими как кетоконазол, итраконазол, вориконазол и позаконазол, или ингибиторами протеазы ВИЧ. Эти вещества являются сильными ингибиторами как CYP3A4, так и гликопротеина Р.

Действующие вещества, сильно угнетающие только один из путей выведения ривароксабана, опосредованных или CYP3A4 или гликопротеином Р, в меньшей степени будут повышать концентрацию ривароксабана в плазме крови. Например, кларитромицин (500 мг два раза в сутки), который считается сильным ингибитором CYP3A4 и умеренным ингибитором гликопротеина Р, вызывал увеличение средней AUC в 1,5 раза и С_max ривароксабана в 1,4 раза.  Взаимодействие с кларитромицином, вероятно, не является клинически значимым для большинства пациентов, однако может быть потенциально значимым для пациентов с высоким риском.

Эритромицин (500 мг три раза в сутки), умеренно подавляющий CYP3A4 и гликопротеин Р, приводил к увеличению средней AUC и С_max ривароксабана в 1,3 раза. Взаимодействие с эритромицином, вероятно, не является клинически значимым для большинства пациентов, однако может быть существенным для пациентов, находящихся в группе высокого риска.

У субъектов с легкой почечной недостаточностью эритромицин (500 мг три раза в сутки) приводил к однократному повышению средней AUC ривароксабана и увеличению С_max в 1,6 раза, по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек. У пациентов с умеренной почечной недостаточностью прием эритромицина вызывал повышение средней AUC в 2,0 раза и С_max в 1,6 раза, по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек. Влияние эритромицина усиливается при нарушении функции почек.

Применение флуконазола (400 мг один раз в сутки), который считается ингибитором CYP3A4 средней интенсивности, приводило к 1,4-кратному увеличению средних значений AUC и 1,3-кратному увеличению средней C_max ривароксабана. Взаимодействие с флуконазолом, вероятно, не является клинически значимым для большинства пациентов, однако может быть потенциально значимым для пациентов с высоким риском. 

Поскольку клинические данные по применению дронедарона ограничены, его одновременного применения с ривароксабаном следует избегать.

Антикоагулянты

После комбинированного применения эноксапарина (однократной дозы 40 мг) и ривароксабана (однократной дозы 10 мг) наблюдался аддитивный эффект на антифактор Ха при отсутствии дополнительных изменений показателей свертываемости крови (протромбиновое времы (ПВ),  активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)). Эноксапарин не влиял на фармакокинетику ривароксабана.

В связи с повышенным риском кровотечений пациентам следует соблюдать осторожность в случае применения совместно с другими антикоагулянтами.

НПВП/ингибиторы агрегации тромбоцитов

После совместного назначения ривароксабана (15 мг) и напроксена (500 мг) клинически значимого увеличения времени кровотечения не наблюдалось. Однако у некоторых пациентов возможен более выраженный фармакодинамический ответ.

При совместном применении ривароксабана и ацетилсалициловой кислоты (500 мг) клинически значимых фармакокинетических или фармакодинамических взаимодействий не наблюдалось.

Клопидогрел (ударная доза 300 мг с последующей поддерживающей дозой 75 мг) не показал фармакокинетического взаимодействия с ривароксабаном (15 мг), однако у некоторых пациентов наблюдалось значимое увеличение времени кровотечения, не коррелировавшее с агрегацией тромбоцитов или количеством рецепторов к Р-селектину и GPIIb/IIIa.

Следует соблюдать осторожность при одновременном назначении НПВП (включая ацетилсалициловую кислоту) и ингибиторов агрегации тромбоцитов, поскольку эти препараты, как правило, повышают риск кровотечения.

СИОЗС/ИОЗСН

Как и с другими антикоагулянтами, существует вероятность того, что пациенты подвергаются повышенному риску кровотечения в случае сочетанного применения с СИОЗС или ИОЗСН из-за их влияния на тромбоциты. При одновременном использовании в клинической программе ривароксабана во всех группах лечения отмечена более высокая частота массивных или немассивных клинически значимых кровотечений.

Варфарин

Переход пациентов с антагониста витамина К варфарина (МНО 2,0−3,0) на ривароксабан (20 мг) или с ривароксабана (20 мг) на варфарин (МНО 2,0−3,0) сопровождался увеличением протромбинового времени/МНО (Неопластин) более выраженным, чем при простом суммировании (отдельные значения МНО могут достигать 12,0), в то время как влияние на АЧТВ, подавление активности фактора Ха и эндогенного потенциала тромбина (ЭПТ) было аддитивным.

Если требуется проведение исследования фармакодинамических эффектов ривароксабана во время такого переходного периода, в качестве необходимых тестов, на которые варфарин не влияет, можно использовать активность антифактора Ха, протромбиназо-индуцированное время свертывания (PiCT) и HepTest. На четвертый день после приема последней дозы варфарина все исследования (в том числе ПВ, АЧТВ, ингибирование фактора Ха и ЭПТ) отражают только воздействие ривароксабана.

В случае необходимости исследования фармакодинамических эффектов варфарина во время переходного периода можно использовать определение МНО на фоне остаточной концентрации ривароксабана в плазме крови (через 24 часа после приема предыдущей дозы ривароксабана), поскольку в этот момент ривароксабан оказывает на это исследование минимальное влияние.

Фармакокинетических взаимодействий между варфарином и ривароксабаном не отмечено.

Индукторы CYP3A4

Совместный прием ривароксабана и сильного индуктора CYP3A4 рифампицина приводил к снижению средней AUC ривароксабана приблизительно на 50 % и параллельному уменьшению его фармакодинамических эффектов. Совместное применение ривароксабана с другими сильными индукторами CYP3A4 (например, фенитоином, карбамазепином, фенобарбиталом или зверобоем обыкновенным (зверобоем пронзеннолистным)) также может привести к снижению концентраций ривароксабана в плазме. Поэтому следует избегать совместного приема с сильными индукторами CYP3A4 до тех пор, пока пациент тщательно не осмотрен на предмет признаков и симптомов тромбоза.

Другие лекарственные препараты сопутствующей терапии

Клинически значимых фармакокинетических или фармакодинамических взаимодействий между ривароксабаном и мидазоламом (субстрат CYP3A4), дигоксином (субстрат гликопротеина Р), аторвастатином (субстрат CYP3A4 и гликопротеина Р) или омепразолом (ингибитор протонной помпы) не отмечалось. Ривароксабан не ингибирует и не индуцирует основные изоформы CYP, такие как CYP3A4.

Лабораторные показатели

Ожидается, что благодаря своему механизму действия ривароксабан влияет на показатели свертываемости крови (т.е. ПВ, АЧТВ, HepTest).

В течение всего периода лечения рекомендовано проводить клиническое наблюдение в рамках назначенной антикоагулянтной терапии.

Описание некоторых побочных реакций

Учитывая фармакологический механизм действия, применение ривароксабана может сопровождаться повышенным риском скрытого или явного кровотечения из любых органов и тканей, которое может приводить к постгеморрагической анемии. Признаки, симптомы и тяжесть (включая летальный исход) варьируют в зависимости от локализации и степени тяжести или массивности кровотечения и/или анемии. Кровотечения из слизистых оболочек (например, носовое, желудочно-кишечное, из десен, а также из урогенитальных органов, включая патологическое вагинальное и более обильное менструальное кровотечение) и анемия чаще наблюдались во время долгосрочного лечения ривароксабаном, по сравнению с лечением АВК. Следовательно, помимо надлежащего клинического наблюдения, если это будет сочтено целесообразным, может быть полезным определение уровня гемоглобина/гематокрита для выявления скрытого кровотечения. Риск развития кровотечения может быть повышен у некоторых групп пациентов, например, у пациентов с неконтролируемой тяжелой артериальной гипертензией и/или получающих сопутствующее лечение препаратами, влияющими на гемостаз.

Менструальные кровотечения могут быть более интенсивными и/или более длительными.

Геморрагические осложнения могут проявляться слабостью, бледностью, головокружением, головной болью, необъяснимой отечностью, одышкой или необъяснимым шоком. В некоторых случаях вследствие анемии наблюдались симптомы ишемии миокарда, такие как боль в груди или стенокардия.

В случае применения ривароксабана вследствие тяжелого кровотечения известны и такие осложнения как синдром сдавливания и почечная недостаточность в результате гипоперфузии. Поэтому при оценивании состояния любого пациента, получающего антикоагулянты, следует рассматривать возможность кровоизлияния.

Риск кровотечения

Как и в случае применения других антикоагулянтов, пациентов, принимающих Ассубекс, необходимо тщательно наблюдать для выявления признаков кровотечения. При лечении пациентов с повышенным риском кровотечения Ассубекс рекомендовано использовать с осторожностью. При развитии тяжелого кровотечения прием Ассубекс должен быть отменен.

В клинических исследованиях кровотечения из слизистых оболочек (например, носовое, желудочно-кишечное, из десен, а также из урогенитальных органов, включая патологическое вагинальное и более обильное менструальное кровотечение) и анемия чаще наблюдались во время долгосрочного лечения ривароксабаном, по сравнению с лечением АВК. Следовательно, помимо надлежащего клинического наблюдения, если это будет сочтено целесообразным, может быть полезным определение уровня гемоглобина/гематокрита для выявления скрытого кровотечения.

У нескольких подгрупп пациентов, описанных ниже, отмечают повышенный риск кровотечения. Эти пациенты с начала лечения должны находиться под тщательным наблюдением для выявления признаков и симптомов кровотечения и анемии.

При необъяснимом снижении уровня гемоглобина или артериального давления необходимо искать источник кровотечения.

Лечение ривароксабаном не требует мониторинга системного воздействия, однако, в исключительных ситуациях определение уровня ривароксабана с помощью калиброванного количественного теста ингибирования Xa фактора может оказаться полезным, когда данные о воздействии ривароксабана могут повлиять на решения, выносимые на клиническом уровне, например, при передозировке и экстренной операции.

Нарушение функции почек

У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) уровни ривароксабана в плазме крови могут быть значительно увеличены (в среднем в 1,6 раза), что может привести к увеличению риска кровотечения. Ассубекс следует применять с осторожностью у пациентов с клиренсом креатинина 15−29 мл/мин. Применение препарата Ассубекс не рекомендовано пациентам с клиренсом креатинина <15 мл/мин.

Ассубекс следует применять с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью, одновременно получающих другие лекарственные средства, которые способны увеличивать концентрации ривароксабана в плазме крови.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Применение препарата Ассубекс не рекомендовано пациентам, получающим системную терапию азоловыми противогрибковыми препаратами (такими как кетоконазол, итраконазол, вориконазол и позаконазол) или ингибиторами протеазы ВИЧ (например, ритонавир). Эти вещества являются сильными ингибиторами как CYP3A4, так и гликопротеина Р, поэтому могут вызывать клинически значимое повышение концентрации ривароксабана в плазме крови (в среднем в 2,6 раза), что может привести к повышению риска кровотечения.

Нужно соблюдать осторожность при одновременном назначении препаратов, негативно влияющих на гомеостаз, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ацетилсалициловая кислота (АСК), ингибиторы агрегации тромбоцитов или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН). Для пациентов с риском язвенных заболеваний пищеварительного тракта может быть рассмотрено соответствующее профилактическое лечение.

Другие факторы риска кровотечения

Также как и другие антитромботические препараты, ривароксабан не рекомендован пациентам с повышенным риском кровотечения, таким как: 

• врожденная или приобретенная склонность к кровотечениям
• неконтролируемая тяжелая артериальная гипертония
• другие заболевания желудочно-кишечного тракта без активного изъязвления, которые потенциально могут привести к геморрагическим осложнениям (например, воспалительные заболевания кишечника, эзофагит, гастрит и гастроэзофагеальный рефлюкс)
• сосудистая ретинопатия
• бронхоэктазы или легочные кровотечениям в анамнезе

Пациенты с искусственными клапанами сердца

Ривароксабан не следует применять для профилактики тромбозов у пациентов, недавно перенесших транскатетерное протезирование аортального клапана (ТПАК). Безопасность и эффективность применения ривароксабана у пациентов с искусственным клапаном сердца не изучалась; следовательно, данные об адекватном антикоагулянтном действии ривароксабана у такой популяции пациентов отсутствуют.

Лечение препаратом Ассубекс у таких пациентов не рекомендуется.

Пациенты с антифосфолипидным синдромом

Для пациентов с тромбозом в анамнезе, у которых диагностирован антифосфолипидный синдром, прямые пероральные антикоагулянты (ППОАК), включая ривароксабан, не рекомендованы. В частности, у пациентов c тремя положительными результатами (на волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела и антитела к бета-2-гликопротеину) лечение ППОАК может быть связано с повышением частоты рецидивов тромботических явлений, по сравнению с терапией антагонистами витамина К.

Пациенты с неклапанной фибрилляцией предсердий, которые подвергаются ЧКВ с размещением стента

Доступны клинические данные из интервенционного исследования, основной целью которого была оценка безопасности у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, которые подвергаются ЧКВ с размещением стента. Данные об эффективности в этой популяции ограничены. Нет доступных данных по таким пациентам с инсультом/транзиторной ишемической атакой (ТИА) в анамнезе

Гемодинамически нестабильные пациенты с ТЭЛА или пациенты, нуждающиеся в тромболизисе или же легочной эмболэктомии

Ассубекс не рекомендовано применять в качестве альтернативы нефракционированному гепарину у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии и нестабильностью гемодинамики или у которых возможно проведение тромболизиса или же легочной эмболэктомии, поскольку безопасность и эффективность ривароксабана в этих клинических ситуациях не была установлена.

Спинальная/эпидуральная анестезия или пункция

В случае проведения нейроаксиальной анестезии (спинальной/эпидуральной анестезии) или спинальной/эпидуральной пункции, у пациентов, принимающих антитромботические препараты с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, отмечают риск развития эпидуральной или спинальной гематомы, которая может привести к длительному или постоянному параличу. Риск этих явлений может быть повышен в случае послеоперационного использования постоянных эпидуральных катетеров или сопутствующего применения лекарственных средств, влияющих на гемостаз. Риск также может быть повышен при травматической или многократной эпидуральной либо спинальной пункции. Пациенты должны находиться под постоянным наблюдением с целью выявления признаков и симптомов неврологических нарушений (например, онемение или слабость в ногах, дисфункция кишечника или мочевого пузыря). При выявлении неврологического нарушения следует незамедлительно провести постановку диагноза и начать лечение. Перед проведением нейроаксиального вмешательства врач должен оценить предполагаемую пользу в сравнении с риском для пациентов, получающих антикоагулянты, или же для пациентов, которым предполагается назначение антикоагулянтов с целью профилактики тромбоза. Опыт клинического применения ривароксабана в дозе 15 мг/20 мг в подобных ситуациях отсутствует.

Для снижения потенциального риска развития кровотечения, связанного с одновременным применением ривароксабана и проведением нейроаксиальной (эпидуральной/спинальной) анестезии или спинальной пункции, следует принимать во внимание фармакокинетический профиль ривароксабана. Установку либо удаление эпидурального катетера или же люмбальную пункцию лучше проводить тогда, когда антикоагулянтное действие ривароксабана оценивается как низкое. Впрочем, точное время для достижения достаточно слабого антикоагулянтного эффекта у каждого пациента не известно.

Если необходимо удалить эпидуральный катетер, то с учетом общих ФК характеристик необходимо, чтобы после последнего введения ривароксабана прошло время, соответствующее, по крайней мере, двум периодам полувыведения, то есть по меньшей мере 18 часов у молодых пациентов и 26 часов у пожилых пациентов. Следующая доза ривароксабана может быть введена не ранее, чем через 6 часов после удаления катетера.

В случае травматической пункции введение ривароксабана должно быть отложено на 24 часа.

Рекомендации по дозированию до и после инвазивных процедур и хирургических вмешательств

При необходимости проведения инвазивной процедуры или хирургического вмешательства прием препарата Ассубекс 15 мг/20 мг следует по возможности прекратить по крайней мере за 24 часа до вмешательства, при этом необходимо принимать во внимание клиническую оценку врача. Если процедуру невозможно отложить, следует провести оценивание повышенного риска кровотечения с учетом неотложности вмешательства.

Прием препарата Ассубекс следует возобновить как можно раньше после инвазивной процедуры или хирургического вмешательства при условии наличия соответствующих клинических показателей и достижения надлежащего гемостаза, что должно быть подтверждено лечащим врачом.

Пожилые пациенты

Риск развития кровотечения может увеличиваться с возрастом.

Дерматологические реакции

В ходе пострегистрационного наблюдения были зарегистрированы серьезные кожные реакции, включая синдром Стивенса-Джонсона/токсический эпидермальный некролиз и синдром лекарственно-индуцированной гиперчувствительности с эозинофилией, связанные с приемом ривароксабана. Пациенты подвергаются наибольшему риску указанных реакций в начале курса терапии: в большинстве случаев начало реакции возникает в течение первых недель лечения.

Прием ривароксабана следует прекратить при первом появлении сильной кожной сыпи (например, такой, которая характеризуется распространением, высокой интенсивностью и/или образованием пузырьков) или любых других признаков гиперчувствительности в сочетании с поражениями слизистой оболочки.

Информация о вспомогательных веществах

Таблетки Ассубекс содержат лактозу. Пациентам с редкими наследственными состояниями, такими как непереносимость галактозы, полная недостаточность лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция, не следует применять это лекарственное средство.

Во время беременности или лактации

Беременность

Безопасность и эффективность ривароксабана для беременных женщин не установлены. Экспериментальные данные выявили репродуктивную токсичность.  Вследствие потенциальной репродуктивной токсичности, внутреннего риска кровотечений и доказательств того, что Ассубекс проникает через плаценту, ривароксабан противопоказан во время беременности.

Женщинам с детородным потенциалом следует избегать наступления беременности во время лечения ривароксабаном.

Грудное вскармливание

Безопасность и эффективность ривароксабана не были установлены у кормящих женщин. Экспериментальные данные, показывают, что ривароксабан выделяется в молоко. С учетом этих данных Ассубекс противопоказан во время кормления грудью. Необходимо принять решение о том, следует ли прекратить грудное вскармливание или прекратить/воздержаться от терапии.

Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Ривароксабан оказывает минимальное влияние на способность управлять автотранспортом и механическими устройствами. Сообщалось о случаях обморочного состояния (частота: нечасто) или головокружения (частота: часто).

Пациентам, у которых наблюдались подобные реакции, следует воздержаться от управления автотранспортом или механическими устройствами.

Режим дозирования

Профилактика инсульта и системной эмболии

Рекомендованная доза составляет 20 мг один раз в сутки; эта доза также является рекомендованной максимальной дозой.

Терапия с использованием препарата Ассубекс должна продолжаться в течение длительного времени при условии, что польза от профилактики инсульта и системной эмболии превышает риск кровотечения.

В случае пропуска дозы пациенту следует принять Ассубекс немедленно, и на следующий день продолжить лечение по одной таблетке в сутки, как и до пропуска дозы. Не следует удваивать принимаемую дозу для компенсации пропущенной ранее дозы.

Лечение ТГВ и ТЭЛА, а также профилактика повторного ТГВ и ТЭЛА

Рекомендованная доза для начального лечения острых ТГВ или ТЭЛА составляет 15 мг два раза в сутки в течение первых трех недель, затем 20 мг один раз в сутки для продолжения лечения и профилактики рецидивов ТГВ и ТЭЛА.

Кратковременную терапию (минимум 3 месяца) следует рассматривать у пациентов с ТГВ и ТЭЛА, спровоцированными основными факторами риска (такими как недавние обширные оперативные вмешательства или травма).

Более длительную терапию следует рассматривать у пациентов со спровоцированными ТГВ или ТЭЛА, не связанными с основными факторами риска, с неспровоцированными ТГВ или ТЭЛА или наличием в анамнезе рецидива ТГВ или ТЭЛА.

При наличии показаний к длительной профилактике рецидива ТГВ и ТЭЛА (после лечения ТГВ или ТЭЛА в течение минимум 6 месяцев) рекомендованная доза составляет 10 мг один раз в сутки. Пациенты, у которых риск рецидива ТГВ или ТЭЛА считается высоким, например, с осложненными сопутствующими заболеваниями или рецидивом ТГВ или ТЭЛА на фоне продленной терапии препаратом Ассубекс в профилактической дозе 10 мг один раз в сутки, следует рассмотреть прием дозы препарата Ассубекс 20 мг один раз в сутки.

Продолжительность лечения и дозу следует подбирать индивидуально, после тщательной оценки пользы лечения по отношению к риску кровотечения.

Для поддержки перехода с дозы 15 на 20 мг через 21 день доступна упаковка препарата Ассубекс для начального периода подбора дозы на первые 4 недели для лечения ТГВ/ТЭЛА.

Если прием очередной дозы пропущен на этапе приема дозы 15 мг два раза в сутки (1−21 день), пациент должен немедленно принять Ассубекс, чтобы обеспечить поступление суточной дозы 30 мг препарата Ассубекс. В этом случае можно принять одновременно две таблетки 15 мг. На следующий день следует продолжить регулярный прием препарата в дозе 15 мг два раза в сутки в соответствии с рекомендациями.

В случае пропуска дозы на этапе приема препарата один раз в сутки пациент должен немедленно принять Ассубекс и на следующий день продолжить прием один раз в сутки в соответствии с рекомендациями. Не следует удваивать принимаемую дозу для компенсации пропущенной ранее дозы.

Переход с антагонистов витамина K (АВК) на препарат Ассубекс

Для пациентов, проходящих лечение в целях профилактики инсульта и системной эмболии, лечение с применением антагонистов витамина К следует прекратить и начать терапию препаратом Ассубекс, когда международное нормализованное отношение (МНО) составляет ≤3,0.

Пациенты, получающие терапию с целью лечения ТГВ, ТЭЛА и профилактики рецидивов, прием АВК следует прекратить, и при снижении МНО до ≤2,5 следует начать прием Ассубекс При переходе пациентов с АВК на Ассубекс после приема Ассубекс значения МНО будут ошибочно завышенными. МНО не подходит для определения антикоагулянтной активности препарата Ассубекс и поэтому не должно использоваться с этой целью.

Переход с препарата Ассубекс на антагонисты витамина К (АВК)

При переходе с препарата Ассубекс на АВК существует вероятность недостаточного антикоагулянтного эффекта. Непрерывный достаточный антикоагулянтный эффект должен быть обеспечен при любом переходе на альтернативный антикоагулянт.  Следует отметить, что Ассубекс может способствовать повышению МНО.

При переходе с Ассубекс на АВК следует принимать АВК одновременно до тех пор, пока МНО не достигнет показателя ≥2,0. В течение первых двух дней периода перехода следует применять стандартную начальную дозу АВК с последующим назначением дозы АВК на основании исследований МНО.

Во время одновременного приема Ассубекс и АВК МНО следует определять не ранее чем через 24 часа после приема предыдущей дозы, но перед приемом следующей дозы Ассубекс.  После прекращения приема Ассубекс достоверное определение МНО можно проводить минимум через 24 часа после приема последней дозы (см. разделы 4.5 и 5.2). 

Переход с парентеральных антикоагулянтов на Ассубекс

Для пациентов, которые в настоящее время получают парентеральный антикоагулянт, последний следует отменить и начать принимать Ассубекс за 0−2 часа до момента следующего планового введения парентерального средства (например, низкомолекулярного гепарина) или в момент прекращения непрерывного введения парентерального средства (например, внутривенного введения нефракционированного гепарина).

Переход с препарата Ассубекс на парентеральные антикоагулянты

Ввести первую дозу парентерального антикоагулянта в момент, когда должна была быть принята следующая доза Ассубекс.

Особые группы пациентов

Пациенты с почечной недостаточностью

Ограниченные клинические данные для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 15−29 мл/мин) демонстрируют, что концентрации ривароксабана в плазме крови таких пациентов значительно повышены. Следовательно, у этих пациентов необходимо применять Ассубекс с осторожностью. Пациентам с клиренсом креатинина <15 мл/мин применение Ассубекс не рекомендовано.

У пациентов с почечной недостаточностью средней (клиренс креатинина 30−49 мл/мин) или тяжелой степени (клиренс креатинина 15−29 мл/мин) следует придерживаться следующих рекомендаций по дозировке:

• Для профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий рекомендованная доза составляет 15 мг один раз в сутки.
• Для лечения ТГВ, ТЭЛА и профилактики рецидивов ТГВ и ТЭЛА: пациентам следует назначать 15 мг два раза в сутки в течение первых 3 недель.

Затем рекомендуемая доза составляет 20 мг один раз в сутки, следует рассматривать снижение дозы с 20 мг один раз в сутки до 15 мг один раз в сутки, когда оцениваемый риск кровотечения у пациента преобладает над риском повторного ТГВ и ТЭЛА. Рекомендация использования 15 мг один раз в сутки основана на фармакокинетическом моделировании и не была изучена в данных клинических условиях.

При рекомендованной ежедневной дозе препарата 10 мг один раз в сутки коррекция дозы не требуется.

Коррекция дозы не требуется у пациентов с нарушением функции почек легкой степени тяжести (клиренс креатинина 50−80 мл/мин).

Пациенты с печеночойя недостаточностью

Применение препарата Ассубекс противопоказано у пациентов с заболеваниями печени, сопровождающимися коагулопатией и риском развития клинически значимого кровотечения, включая цирроз печени класса B и C по классификации Чайлда-Пью.

Пожилые пациенты

Коррекция дозы не требуется.

Масса тела

Коррекция дозы не требуется.

Пол

Коррекция дозы не требуется.

Дети

Безопасность и эффективность ривароксабана у детей от 0 до 18 лет не установлена. Данные отсутствуют. Поэтому препарат Ассубекс не рекомендован к применению детям до 18 лет.

Пациенты, перенесшие кардиоверсию

Прием препарата Ассубекс можно начинать или продолжать у пациентов, которым может потребоваться кардиоверсия. Для кардиоверсии под контролем чреспищеводной эхокардиографии (TEE) у пациентов, ранее не получавших антикоагулянты, лечение препаратом Ассубекс следует начинать не менее чем за 4 часа до кардиоверсии, чтобы обеспечить адекватную антикоагуляцию. Для всех пациентов необходимо до проведения кардиоверсии получить подтверждение того, что пациент принял Ассубекс в соответствии с предписаниями. Решения о начале и продолжительности лечения должно приниматься с учетом установленных руководств по антикоагулянтной терапии у пациентов, перенесших кардиоверсию.

Пациенты с неклапанной фибрилляцией предсердий, перенесшие ЧКВ (чрескожное коронарное вмешательство) с установкой стента

Существует ограниченный опыт применения сниженной дозы 15 мг ривароксабана один раз в сутки (или 10 мг ривароксабана один раз в сутки для пациентов с умеренной почечной недостаточностью [клиренс креатинина 30−49 мл/мин]) в дополнение к ингибитору P2Y12 в течение максимум 12 месяцев у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, которым необходима терапия пероральными антикоагулянтами и которым планируется ЧКВ с размещением стента.

Метод и путь введения

Препарат Ассубекс предназначен для приема внутрь.

Таблетки следует принимать с пищей.

Для пациентов, которые не могут проглотить таблетки целиком, Ассубекс можно размельчить и смешать с водой или яблочным пюре непосредственно перед приемом и принимать перорально. После приема измельченных таблеток Ассубекс,   15 мг или 20 мг, следует немедленно употребить пищу.

Размельченную таблетку Ассубекс можно вводить через желудочный зонд после подтверждения правильного положения желудочного зонда в желудке. Раздробленную таблетку следует вводить вместе с небольшим количеством воды через желудочный зонд, после чего его необходимо промыть водой. После приема измельченных таблеток Ассубекс , 15 мг или 20 мг, следует немедленно употребить пищу.

Симптомы: Были зарегистрированы редкие случаи передозировки до 600 мг, при этом осложнения в виде кровотечений или другие побочные реакции отсутствовали. Вследствие ограниченной абсорбции эффект насыщения без дальнейшего увеличения среднего содержания вещества в плазме крови ожидается при супратерапевтических дозах ривароксабана 50 мг или выше.

Лечение: Существует специфическое нейтрализующее средство (андексанет альфа), которое блокирует фармакодинамическое действие ривароксабана (см. Краткую характеристику лекарственного средства андексанет альфа).

Можно рассмотреть возможность использования активированного угля для снижения абсорбции в случае передозировки ривароксабана.

Контроль кровотечения

Если у пациента, получающего ривароксабан, возникает геморрагическое осложнение, следующее введение ривароксабана нужно отложить или прекратить лечение, в зависимости от конкретного случая. Период полувыведения ривароксабана составляет приблизительно 5−13 часов. Лечение должно быть индивидуальным, в зависимости от тяжести и локализации кровотечения. В случае необходимости применяется симптоматическое лечение, например, механическое сжатие (например, при тяжелом носовом кровотечении), хирургический гемостаз с процедурами контроля кровотечения, инфузионная терапия и гемодинамическая поддержка, препараты крови (эритроцитарная масса или свежезамороженная плазма, в зависимости от сопутствующей анемии или коагулопатии) либо тромбоциты.

Если перечисленные выше меры не приводят к остановке кровотечения, может быть назначен либо прием нейтрализующего средства ингибитора фактора Xa (андексанет альфа), противодействующего фармакодинамическому эффекту ривароксабана, либо специфические прокоагулянтные препараты обратного действия, такие как концентрат протромбинового комплекса (КПК), концентрат активированного протромбинового комплекса (КАПК) или рекомбинантный фактор VIIa (r-FVIIa). Однако в настоящее время опыт применения этих препаратов у пациентов, получающих ривароксабан, крайне ограничен. Рекомендация также основана на ограниченных доклинических данных. Повторное введение рекомбинантного фактора VIIa следует рассматривать и титровать в зависимости от положительной динамики кровотечения. В зависимости от наличия местных ресурсов, в случае массивного кровотечения следует рассмотреть вопрос о консультации специалиста-коагулопатолога.

Предполагается, что протамина сульфат и витамин К не влияют на антикоагулянтную активность ривароксабана. Имеется ограниченный опыт применения транексамовой кислоты и отсутствует опыт применения аминокапроновой кислоты и апротинина у лиц, получающих ривароксабан. У лиц, получающих ривароксабан, отсутствуют научные обоснования опыта применения системного гемостатического десмопрессина. Учитывая интенсивное связывание с белками плазмы крови, ожидается, что ривароксабан не выводится диализом.

Наиболее частыми побочными реакциями у пациентов, принимающих ривароксабан, были кровотечения. Самыми частыми кровотечениями были носовое  и желудочно-кишечное кровотечение.

Резюме побочных реакций

Часто (≥ от 1/100 до < 1/10),

- анемия (в том числе соответствующие лабораторные показатели)

- головокружение, головная боль

- кровоизлияние в ткани глаза (в том числе конъюнктивальные кровоизлияния)

- гипотензия, гематома

- носовое кровотечение, кровохарканье

- кровотечение из десен, желудочно-кишечное кровотечение (в том числе ректальное кровотечение), боли в животе и боли, связанные с желудком и кишечником, диспепсия, тошнота, запор^А, диарея, рвота^А

- повышение уровня трансаминаз

- зуд (в том числе нечастые случаи генерализованного зуда), cыпь, экхимоз, кожные и подкожные кровоизлияния

- боли в конечностях^А

- кровотечения, связанные с мочеполовыми путями (в том числе гематурия и меноррагия^B), почечная недостаточность (в том числе повышение уровня креатинина, мочевины в крови)

- лихорадка^A, периферические отеки, снижение физической силы и вялость (включая общую слабость и астению)

- постпроцедурное кровотечение (в том числе послеоперационная анемия и кровотечение из раны), ушиб, раневая секреция^А

Нечасто (≥ от 1/1000 до < 1/100),

- тромбоцитоз (включая повышение количества тромбоцитов)^А, тромбоцитопения

- аллергические реакции, аллергический дерматит, ангионевротический и аллергический отек

- внутричерепное кровоизлияние и кровоизлияние в мозг, синкопальное состояние

- тахикардия

- сухость во рту

- печеночная недостаточность, повышенный уровень билирубина, повышенный уровень щелочной фосфатазы крови^A, повышенный уровень ГГТ^А

- крапивница

- гемартроз

- плохое самочувствие (включая недомогание)

- повышение уровня ЛДГ^А, повышение уровня липазы^А, повышение уровня амилазы^А

Редко (≥ 1/10000 до  < 1/1000),

-желтуха, повышенный коньюгированный билирубин (с или без сопутстсвующего повышения АЛТ), холестаз, гепатит (в т.ч. гепотоцеллюлярное поражение)

- мышечное кровоизлияние

- местные отеки^A

- сосудистая псевдо-аневризма^C

Очень редко (< 1/10000),

- анафилактические реакции, включая анафилактический шок

- синдром Стивенса- Джонсона/токсический эпидермальный некролиз, DRESS-синдром

Неизвестно (невозможно оценить на основании имеющихся данных)

- синдром сдавливания на фоне кровотечения

- почечная недостаточность/острая почечная недостаточность на фоне кровотечения, достаточного, чтобы вызвать гипоперфузию

^A: наблюдались у взрослых пациентов в случае проведения профилактики ВТЭ после эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава

^B: наблюдались как очень частые при лечении тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, а также профилактике их рецидива у женщин в возрасте <55 лет.

^C: наблюдались как нечастые в рамках профилактики осложнений при ОКС (после чрескожных коронарных вмешательств)

* Все побочные реакции, зарегистрированные у пациентов в III фазе исследования или в пострегистрационном периоде

Применялся предварительно заданный избирательный подход к сбору данных по нежелательным явлениям. Поскольку частота возникновения нежелательных реакций не увеличилась, а новых нежелательных реакций выявлено не было, данные из исследования COMPASS не были включены для расчета частоты выше.

Хранить при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте!

3 года

Не применять по истечении срока годности.